Domaines et indicateurs d’application pour le contrôle et l’évaluation de l’année 2021 (année test).

Décision du Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes du 15 décembre 2020.

En exécution de l’art. 6, alinéa 1er, de l’arrêté du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois, l’arrêté ministériel du 18 décembre 2020 relatif à la responsabilisation des sociétés mutualistes régionales bruxelloises  fixe 7 critères et leur coefficient de pondération.

Le premier tableau montre les 7 critères avec les coefficients de pondération.

Le tableau suivant reprend les domaines, classés par critère. La deuxième colonne indique la pondération de chaque domaine au sein du critère dont il relève.

Aperçu des Critères
Critères Coefficient de pondération
Critère 1 La communication d’informations à l’assuré bruxellois :
a) sous la forme d’informations individualisées dans des cas concrets ;
b) sous la forme d’informations collectives utiles aux assurés bruxellois en vue de la préservation et du maintien de leurs droits ;
c) suite à l’enregistrement et à la gestion par les SMR de plaintes des assurés bruxellois ;
10%
Critère 2 L’octroi correct et uniforme des interventions 15 %
Critère 3 Le paiement correct et uniforme des interventions 20 %
Critère 4 La détection et l’exécution du cumul, de la subrogation et de la récupération 10 %
Critère 5 L’organisation des mécanismes de contrôle et d’audit internes nécessaires à l’exécution des interventions 20 %
Critère 6 La collaboration avec Iriscare entre autres en vue de l’exécution du contrat de gestion, tel que visé à l’article 8 de l’ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l’Office bicommunautaire de la santé, de l’aide aux personnes et des prestations familiales ; 10 %
Critère 7 La gestion de la comptabilité par les SMR dans le cadre des interventions 15 %
Critères et Domaines
Critères et domaines Pondération au sein du critère
Critère 1 : La communication d’informations à l’assuré bruxellois (10 %)
a) sous la forme d’informations individualisées dans des cas concrets;
b) sous la forme d’informations collectives utiles aux assurés bruxellois en vue de la préservation et du maintien de leurs droits;
c) suite à l’enregistrement et à la gestion par les SMR de plaintes des assurés bruxellois;
Domaine 1 La gestion des plaintes 1
Domaine 2 Elaboration de campagne d’information 1
Domaine 3 Accessibilité de l’information 1
Critère 2 : L’octroi correct et uniforme des interventions (15 %)
Domaine 4 Identification de l’entité compétente 1
Critère 3 : Le paiement correct et uniforme des interventions (20 %)
Domaine 5 La circulation rapide des moyens de paiement 1
Domaine 6 Le paiement rapide des tiers-payants 1
Critère 4 : La détection et l’exécution du cumul, de la subrogation et de la récupération des interventions (10 %)
Domaine 7 La détection et la récupération des paiements subrogatoires 1
Domaine 8 La détection et la récupération des indus 1
Critère 5 : L’organisation des mécanismes de contrôle et d’audit internes nécessaires à l’exécution des interventions (20 %)
Domaine 9 Le respect des modalités particulières de remboursement des prestations 1
Domaine 10 La qualité du contrôle interne et de l’audit interne des SMR 4
Critère 6 : La collaboration avec Iriscare, entre autres en vue de l’exécution du contrat de gestion, tel que visé à l’article 8 de l’ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l’Office bicommunautaire de la santé, de l’aide aux personnes et des prestations familiales (10 %)
Domaine 11 Développement et implémentation de projets informatiques 1
Domaine 12 L’envoi des documents financiers et comptables 1
Critère 7 : La gestion de la comptabilité par les SMR dans le cadre des interventions (15 %)
Domaine 13 Le paiement des tiers-payants dans l’ordre chronologique 1

C1 – Domaine 1: La gestion des plaintes

A) Justification du domaine

Afin d’offrir une prestation de services et une assistance de qualité, tel que l’article 10, § 1er, deuxième alinéa de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes l’exige, et être en mesure de s’améliorer, les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) doivent prendre en considération les insatisfactions éventuelles rencontrées par les assurés bruxellois. Elles prévoient à cet effet une fonction de médiation et un traitement des plaintes pour les assurés bruxellois ou un stakeholder1Il faut entendre par « stakeholder », entre autres, un prestataire de soins, une institution de soins et un citoyen qui n’est pas affilié ou inscrit à la SMR »., comme le prescrit l’art. 5, 9° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes.

B) Indicateur

Un questionnaire devra être remplie par chaque SMR. Les questions porteront sur la réception, le traitement, l’analyse des plaintes et la révision permanente des procédures.

C) Approche suivie

Ce domaine sera contrôlé par Iriscare. Une liste de 16 questions a été établie et à chaque question un poids de 5,00 % ou de 7,50 % a été octroyé, en fonction de l’importance du point concerné. Ces questions sont ensuite soumises à l’ensemble des SMR afin qu’elles fournissent en regard de chacune de celles-ci une réponse en indiquant selon le cas « oui », « non » ou « partiellement ». En cas de réponse positive, la SMR devra fournir une information probante afin de justifier sa réponse, telle que par exemple un formulaire de plaintes normalisé, la description de la procédure de plaintes, un dépliant, etc. En cas de réponse « partiellement », les SMR sont invitées à expliciter leur réponse.

Le questionnaire sous revue doit être introduit pour le 31 janvier 2022 par mail (professionnels@iriscare.brussels), de telle manière à pouvoir être vérifié sur place par les inspecteurs d’Iriscare, lors des visites de contrôles effectuées en 2022.

1. Réception des plaintes

Question Oui Non Partiellement2En cas de réponse « partiellement », veuillez expliciter votre réponse Pondération
1 Existe-t-il un coordinateur désigné pour centraliser les plaintes ?
> Si « oui », veuillez joindre les coordonnées du coordinateur, ainsi qu’un organigramme.
5,00%
2 Existe-t-il une description des procédures internes de gestion des plaintes3On entend par « plainte » « Une réaction formulée ou confirmée par écrit d’un assuré/stakeholder qui a fait usage d’un produit ou d’une prestation de services par la SMR et qui n’est pas satisfait d’un acte, d’une prestation ou d’un service presté. Il s’agit d’une réaction dont l’utilisateur attend que la SMR en fasse quelque chose. Cette définition vise également les plaintes relatives au contenu de la réglementation. ?
> Si « oui », veuillez joindre cette description.
7,50%
3 Cette procédure a-t-elle été validée par le conseil d’administration de la SMR ou par des personnes physiques auxquelles ou par l’organe auquel cette compétence a été déléguée par le conseil d’administration?
> Si la procédure a été validée, veuillez en fournir la preuve
> Si le conseil d’administration de la SMR a délégué la compétence de valider la procédure, veuillez en fournir la preuve
5,00%
4 Cette procédure a-t-elle été communiquée à tout le personnel de la SMR, la ou les mutualités qui composent la SMR concernée?
> Si « oui », veuillez joindre une description de la manière de communiquer, ainsi que, en cas de communication écrite, une copie de cette communication.
7,50%
5 L’existence de la procédure de traitement des plaintes et l’endroit où cette procédure peut être consultée (site web de la SMR ou la ou les mutualités qui composent la SMR concernée) sont-ils communiqués et mis particulièrement en évidence dans cette communication au moins une fois par an aux assurés bruxellois?
> Si « oui », veuillez joindre un exemple d’une communication écrite.
7,50%
6 Existe-t-il un formulaire de plaintes normalisé?
> Si « oui », veuillez joindre ce formulaire.
5,00%
7 La procédure de plaintes est-elle expliquée sur votre site internet ou sur le site internet de la ou les mutualités qui vous composent?
> Si « oui », veuillez joindre la référence à la page concernée du site web.
5,00%
8 Existe-il un dépliant mis à disposition des assurés expliquant la procédure de gestion des plaintes?
> Si « oui », veuillez joindre cette brochure.
5,00%

2. Traitement des plaintes

Question Oui Non Partiellement Pondération
1 Chaque plainte est-elle enregistrée4Il peut s’agir d’un enregistrement papier ou sur support électronique. et obtient-elle un numéro unique 5Si chaque contact avec les membres (questions, plaintes,…) reçoit un numéro unique, il n’est pas indispensable que les numéros qui sont attribués aux plaintes se suivent?
> Si « oui », veuillez joindre une description de la procédure d’enregistrement, ainsi qu’un aperçu des plaintes enregistrées (pour les compétences régionales) avec leur numéro unique pour les trois derniers mois.
5,00%
2 Un accusé de réception est-il envoyé systématiquement à la personne ayant introduit une plainte ?
> Si « oui », veuillez joindre un exemplaire d’accusé de réception.
> Si “non”, veuillez joindre une liste des cas où un accusé de réception est oui ou non envoyé, un exemplaire de la notification de réception qui est envoyée dans certains cas, ainsi qu’une motivation de la raison pour laquelle une notification de réception n’est dans certains cas pas envoyée 6A documenter par la S.
5,00%
3 Dans la réponse définitive, est-il précisé qu’en cas d’insatisfaction de la manière dont la plainte a été gérée par la SMR ou la ou les mutualités qui composent la SMR concernée, il existe une possibilité de s’adresser au service compétent de la SMR ou de la ou des mutualités qui composent la SMR concernée ou à leur fonction de médiation?
> Si « oui », veuillez joindre un exemple de réponse définitive.
5,00%
4 La description des procédures internes pour le traitement des plaintes prévoit-elle un délai de 45 jours calendrier ou moins pour l’octroi d’une réponse définitive et ce délai est-il respecté ?
(voir commentaire pour quelques modalités pratiques)
7,50%

3. Analyse des plaintes et rapport

Question Oui Non Partiellement Pondération
1 Les plaintes sont-elles analysées et un rapport d’analyse 7Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR. est-il transmis au conseil d’administration au moins une fois par an?
> Si « oui », veuillez joindre un exemple de rapport d’analyse transmis au conseil d’administration.
7,50%
2 Un plan d’actions ayant pour but d’éviter les plaintes récurrentes est-il rédigé au moins une fois par an?
> Si « oui », veuillez joindre un exemple de plan d’actions concernant les plaintes récurrentes.
7,50%

4. Révision permanente des procédures

Question Oui Non Partiellement Pondération
1 Le système de gestion des plaintes est-il (auto-)évalué au moins une fois par an et un rapport d’évaluation est-il transmis au conseil d’administration 8Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR. ?
> Si « oui », veuillez joindre le rapport de cette (auto-)évaluation.
7,50%
2 Si une (auto)évaluation du système de gestion des plaintes est réalisée, et que des recommandations aient été formulées en vue d’améliorer la qualité de la gestion des plaintes9Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR., des mesures ont-elles été prises afin de satisfaire aux recommandations émises10Dans le cas où il a été répondu « non » à la question 4.1, ainsi que dans le cas où une (auto)évaluation est réalisée mais n’entraîne pas l’émission de recommandations, le poids afférent à cette question est ajouté à la question précédente (question 4.1). ?
> Si « oui », veuillez joindre une description des mesures prises.
7,50%

Pour ce qui concerne les 4 questions afférentes au point 2 « Traitement des plaintes », il est à noter que les points concernés seront vérifiés lors d’un contrôle sur place sur la base d’un échantillon de 20 dossiers de plainte. Dans le cadre de l’évaluation des aspects concernés, un seuil de tolérance de 5% est prévu. Ainsi par exemple pour la question 2.4. un « oui » est octroyé si une réponse définitive a été donnée dans les 45 jours calendrier pour 19 ou 20 des 20 dossiers examinés. Si la population à examiner est plus petite que 20 dossiers, un seuil de tolérance de 1 dossier est également prévu pour l’obtention d’un «oui». Par ailleurs, si le point concerné n’est pas satisfait pour plus de 50% des dossiers examinés, un « non » est octroyé.

C1 – Domaine 2: L’élabortation d’une campagne d’information

A) Justification du domaine

Une des responsabilités des SMR est l’information et la sensibilisation des assurés bruxellois concernant les interventions dans les frais des prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom (art. 10, § 1, alinéa deux de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). En l’espèce, elles organisent des campagnes d’information ou y contribuent. Le thème sera proposé par les Membres du Collège réuni en charge de l’Action sociale et de la Santé, ou par le Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes d’Iriscare.

B) Méthode de travail

Iriscare contrôlera ce domaine. Un questionnaire sera rédigé permettant de jauger la manière dont la SMR a organisé la campagne et a communiqué les informations nécessaires à ses membres. Ce questionnaire contiendra des questions fermées appelant une réponse par « oui » ou par « non ». Une pondération est attribuée à chaque question. En cas de réponse positive, il convient d’étayer à l’aide de pièces justificatives, comme des captures d’écran des site web, des médias sociaux, des brochures, des dépliants, des newsletters, des enquêtes, etc.

L’indicateur chiffre les réponses négatives. Une réponse positive sans pièce justificative comptera comme réponse négative.

Les SMR ont un délai pour fournir à Iriscare les renseignements suivants :

  • Le questionnaire complété
  • Les pièces justificatives
  • Le rapport des actions entreprises

Exemple de questionnaire :

1. Un plan de communication a-t-il été rédigé ?

2. Les informations ont-elles été diffusées par le biais d’au moins un des canaux ci-dessous ?

a) site Internet

b) médias sociaux

c) brochures, dépliants, newsletters, enquêtes, etc.

3. Les informations reprennent-elles les aspects élémentaires du thème de la campagne ?

C) Indicateur

L’indicateur calcule la proportion de réponses négatives aux questions par SMR. Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

Formule de l’indicateur :

X (%) = nombre de réponses négatives / nombre total de questions examinées x 100

Nombre de réponses négatives = nombre total de réponses « non » pour la période visée

Nombre total de questions examinées = somme des questions examinées

Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

D) Données visées et période concernée

Elles dépendent du thème et du contenu de la campagne d’information. Une campagne d’information sur le vaccin contre la grippe pourrait par exemple s’étaler sur quelques mois alors qu’une campagne d’information sur le sevrage tabagique peut durer une année complète.

C1 – Domaine 3: L’accessibilité de l’information

A) Justification du domaine

Les SMR assurent la qualité du service et l’assistance aux assurés bruxellois :

1) au moyen de la diffusion collective d’informations, principalement via le site web ;

2) en agissant comme guichet unique pour toutes les questions relatives aux dossiers et droits concernant les interventions dans les frais des prestations de soins individuelles, fournies dans les matières relevant de la compétence de la Cocom, et concernant ces matières (art. 10, § 1er, alinéa 1er, 1° et alinéa 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). La fonction de médiation, assurée par les SMR en vertu de l’art. 5, 9° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, permet aussi aux assurés bruxellois de bénéficier gratuitement des services proposés et d’un contact confidentiel pour plus d’informations.

B) Méthode du travail

Iriscare vérifiera à l’aide d’un questionnaire quelles initiatives sont prises par les SMR pour informer les assurés bruxellois. La qualité de ces initiatives sera également sondée par l’intermédiaire d’un contrôle du degré d’accessibilité des informations relatives aux dossiers et droits concernant les interventions et matières susmentionnées.

Le questionnaire contient des questions fermées appelant une réponse par « oui » ou par « non ». Une même pondération est attribuée à chaque question. Il convient d’étayer une réponse positive à l’aide de pièces justificatives.

L’indicateur chiffre les réponses négatives. Une réponse positive sans pièce justificative comptera comme réponse négative.

Les SMR doivent fournir à Iriscare les renseignements suivants pour le 30 septembre 2022 :

  • Le questionnaire complété
  • Les pièces justificatives

C) Indicateur

L’indicateur calcule la proportion de réponses négatives aux questions par SMR. Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

Formule de l’indicateur :

X (%) = nombre de réponses négatives / nombre total de questions examinées x 100

Nombre de réponses négatives = nombre total de réponses « non » pour la période visée

Nombre total de questions examinées = somme des questions examinées.

Un haut pourcentage de l’indicateur correspond à une faible performance de la SMR.

Questionnaire :

Naam van de ROMOB: ……

Questions concernant la diffusion collective d’informations :
  1. La SMR, les mutuelles qui la composent ou l’union nationale à laquelle elle est affiliée disposent-elles d’un site web bilingue ? (OUI – NON)
  2.  Le site web mentionne-t-il les matières relevant de la compétence de la Cocom et les interventions dans les frais de prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom ?
  3. Le site web mentionne-t-il les conditions auxquelles et la procédure en vertu de laquelle les assurés bruxellois peuvent prétendre aux interventions susmentionnées ? (OUI – NON)
  4.  Outre le site web, d’autres canaux de communication sont-ils également utilisés, par exemple, des médias sociaux, des brochures, des dépliants, etc. pour la communication relative à ces interventions ? (OUI – NON)
  5. Le site web indique-t-il de quelle manière l’assuré bruxellois peut contacter la SMR ? (formulaire de contact, e-mail, téléphone, heures d’ouverture, …) (OUI – NON)
  6. Le site web est-il accessible aux malvoyants ou aveugles ? (OUI – NON)
  7. Le site web tient-il compte des prescriptions du Web Content Accessibility Guidelines (WCAG) version 2.1 ? (OUI – NON)
Questions concernant la diffusion individuelle d’informations :
  1. La SMR dispose-t-elle sur le territoire du Pentagone ou ses environs immédiats11Cette condition peut être remplie en utilisant le réseau existant de guichets des mutualités fondatrices. de bureaux accessibles au public avec un guichet ? (OUI – NON)
  2. Une formation est-elle prévue pour le personnel au guichet relative aux (conditions auxquelles et la procédure en vertu de laquelle les assurés bruxellois peuvent prétendre aux) interventions susmentionnées ? (OUI – NON)12Pièces justificatives pouvant être introduites : manuel, guide, présentation Powerpoint ou matériel visuel d’une séance de formation
  3. La SMR respecte-t-elle le bilinguisme du service ? (OUI – NON)

C2 – Domaine 4: Identification de l’entité compétente

A) Description du domaine

En vertu de la sixième réforme de l’État, la Cocom est, depuis le 1er juillet 2014, compétente pour une série de mesures relatives à la santé et à l’aide aux personnes. Dans ces matières, Iriscare assure les missions qui lui ont été confiées par ordonnance. Les SMR interviennent à leur tour dans les frais de certaines prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières mentionnées plus haut (art. 3, §1 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes).

Il est important que l’entité (fédérée) prenne en charge le paiement de ces interventions. Les SMR doivent à cet effet opérer une distinction entre les remboursements à charge d’Iriscare et ceux à charge de l’assurance fédérale des soins de santé ou des autres entités fédérées.

B) Méthodologie

Iriscare n’accepte que la facturation :

  • de (pseudo-)codes de nomenclature régionalisés ;
  • pour les personnes domiciliées à Bruxelles (sauf en cas de modification intermédiaire du domicile) ou, sans domicile en Belgique, si la personne est un assuré bruxellois au sens de l’article 2, 6°, b) et c) de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes ;
  • pour les institutions agréées par la Cocom ;
  • pourvue du code « 4 » pour le champ réforme de l’État.

Contrôle:

Iriscare effectuera mensuellement le contrôle sur la base des documents N.

C) Indicateur

Formule de l’indicateur

Variable:

Errori = variable binaire qui prend la valeur 1 lorsqu’une erreur a été constatée lors du contrôle pour le mois i de la période contrôlée et la valeur 0 dans les autres cas.

C3 – Domaine 5: La circulation rapide des moyens de paiement

A) Justification du domaine

Les moyens financiers mis à la disposition des SMR par Iriscare doivent permettre à ces SMR de payer dans les délais les interventions dans les frais des prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom (art. 10, § 1, alinéa 1er, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). L’objectif de ce domaine est d’empêcher que de l’argent dorme sur le compte des SMR et d’éviter un trop grand flux de moyens financiers entre Iriscare et la SMR.

B) Indicateur

L’indicateur pour ce domaine correspond à la valeur du coefficient de liquidité, qui exprime la proportion entre la moyenne des moyens disponibles et les dépenses financières des SMR.

C) Données visées et période concernée

Ce domaine ne sera pas contrôlé chaque année et ne sera activé que lorsqu’Iriscare suspectera une gestion financière défaillante ou un abus, comme lorsque la SMR demande des avances complémentaires sans aucune motivation, demande fréquemment (mensuellement) des avances complémentaires et réalise des reversements ou conserve des moyens considérables sur le compte (en comparaison avec l’année 2019-2020). Dans ce cas, Iriscare contactera dans un premier temps la SMR et lui demandera des explications. Si aucune réponse adéquate ne peut être obtenue, Iriscare le signalera à l’OCM, qui effectuera le contrôle effectif.

Le coefficient de liquidité susmentionné sera calculé sur la base des informations contenues dans les documents T20 relatifs à l’exercice au cours duquel les irrégularités ont été constatées.

D) Approche suivie

L’évaluation des liquidités des SMR est basée sur la prise en considération des aspects suivants qui sont traités de manière conjointe :

  • la rapidité avec laquelle les paiements sont effectués ;
  • le maintien au minimum de la trésorerie

Étant donné que « la rapidité avec laquelle les paiements sont effectués » va de pair avec « le maintien au minimum de la trésorerie », les deux éléments d’évaluation sont groupés et évalués à l’aide du coefficient de liquidité, qui exprime le rapport entre la moyenne des disponibilités et les dépenses financières des SMR.

C3 – Domaine 6: Le paiement rapide des tiers payants

A) Justification du domaine

En vertu de l’article 10, § 1er, alinéa 1er, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) assurent l’exécution des interventions dans le coût des prestations de soins aux individus, fournies dans le cadre des matières pour lesquelles la Commission communautaire commune est compétent y compris les paiements. Les différentes conventions entre les prestataires de soins et les SMR, précisent les délais dans lesquels les paiements tiers-payants doivent avoir lieu. Le non-respect de ces délais serait susceptible de remettre en cause le système du régime tiers-payant.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine correspond à la valeur du ratio annuel, résultant du rapport entre les dettes tiers-payants en souffrance et les paiements tiers-payants effectués.

C) Approche suivie

Le ratio susmentionné est calculé sur base de l’information contenue dans les documents T20 afférents à l’année 2021.

Ce domaine traite spécifiquement de la rapidité avec laquelle les SMR exécutent les paiements en faveur des tiers-payants et est évaluée au moyen du ratio annuel résultant du rapport entre les dettes tiers-payants en souffrance et les paiements tiers-payants effectués.

C4 – Domaine 7: La détection et la récupération des montants payés dans la cadre de la subrogation

A) Justification du domaine

Les subrogations réalisées par les SMR trouvent leur fondement à l’art. 17, § 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes. L’exercice du droit de subrogation est de la responsabilité des SMR, mais elles peuvent faire appel à cet effet à un prestataire extérieur, à savoir, au choix, une ou plusieurs mutualités constituant la SMR en question, ou l’union nationale à laquelle est affiliée la mutualité constituant la SMR en question, ou à laquelle sont affiliées les mutualités constituant la SMR en question ([l’arrêté du Collège réuni relatif à l’exercice du droit de subrogation par les sociétés mutualistes régionales bruxelloises et la Caisse auxiliaire bruxelloise]).

B) Indicateur

L’indicateur de ce domaine comprend les réponses apportées par les réviseurs à la série de 16 questions mentionnées ci-dessous.

C) Données visées et période concernée

Les procédures de travail et leur exécution au cours de l’année évaluée et contrôlée pour :

  • la détection des montants payés et à récupérer dans le cadre de la subrogation ;
  • le suivi des dossiers de subrogation.

D) Approche suivie

Iriscare contrôlera ce domaine par l’intermédiaire de réviseurs désignés par les SMR auxquels il sera demandé de vérifier pour chaque SMR si les procédures de détection et de suivi de la SMR sont appliquées correctement. A cet effet, il remplit, par SMR, un questionnaire comprenant 16 questions (et qui distingue procédures de détection et procédures de suivi). Pour chaque question, il indique si le point est « rencontré », « non rencontré » ou « rencontré partiellement » par la SMR.

Le rapport des réviseurs doit être transmis à Iriscare pour le 15 mars 2022.

Il s’agit des questions suivantes :

1.1. Procédures de détection

A. Accidents

(par accidents, sont visés les accidents du travail, les accidents de la route, les accidents de responsabilité civile, les agressions et les erreurs médicales présumées)

Rencontré Non rencontré Rencontré partiellement Poids
Réception d’informations de l’assuré bruxellois (guichet, courrier, mail, téléphone, …)
Lorsque sur la base d’informations communiquées par l’assuré bruxellois ou le débiteur de l’indemnisation, il y a une suspicion suffisante d’accident, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à ce que ces informations soient communiquées avec certitude au service « accidents » ? 6,25%
Les procédures de travail précitées sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 6,25%
Intervention
Dans le cadre des interventions dans les prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à détecter une suspicion d’accident ? 6,25%
Dans le cas d’une suspicion suffisante, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à l’envoi d’une déclaration d’accident à l’assuré bruxellois ? 6,25%
Les procédures de travail précitées sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 6,25%
Envoi et réception de la déclaration d’accident
En l’absence de réponse de l’assuré bruxellois à l’envoi d’une déclaration d’accident, des rappels sont-ils transmis endéans un délai :
– de deux mois, pour le 1er rappel (électronique ou papier)?
– de quatre mois, pour le 2e rappel (électronique ou papier)?
– de six mois, pour le 3e rappel (électronique ou papier) ?
6,25%
Les procédures de travail précitées sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 6,25%

1.2. Porcédure de suivi

A. Généralités
Rencontré Non rencontré Rencontré partiellement Poids
La SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à ce que les dossiers de subrogation non clôturés et qui ne sont pas bloqués par une procédure judiciaire en cours, soient revus au minimum 1 fois par an ? 6,25%
La SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à établir, au moins une fois par an, un inventaire exhaustif des dossiers en cours ? 6,25%
Les procédures de travail précitées sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 6,25%
B. Accidents (par accidents, sont visés les accidents du travail, les accidents de la route, les accidents de responsabilité civile, les agressions et les erreurs médicales présumées)
Rencontré Non rencontré Rencontré partiellement Poids
Dans le cas d’un accident de la route avec tiers responsable, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail qui vise à ce qu’un courrier soit adressé à l’assuré bruxellois afin de l’informer qu’elle va exercer son droit de subrogation et que si l’assuré bruxellois conclut une convention, cette dernière n’est pas opposable à la SMR sans l’assentiment de celle-ci ? 6,25%
En cas d’accident de la route sans tiers responsable, c’est-à-dire soit un accident où le tiers responsable ne s’est pas fait connaître ou a commis un délit de fuite, soit un accident où le conducteur responsable n’est pas assuré ou encore, si l’assurance du tiers responsable est en faillite ou sans agrément, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à ce que les débours soient adressés au Fonds Commun de Garantie Belge (FCGB) ? 6,25%
Lorsqu’elle réceptionne une déclaration d’accident qui met en cause la responsabilité civile d’un tiers (la date de réception doit donc être attestée, par exemple via l’apposition du cachet de la poste), la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à informer la compagnie d’assurances du tiers responsable au plus tard dans un délai de deux mois de la date à laquelle elle est en possession des coordonnées de ladite compagnie ? 6,25%
La SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure de travail visant à faire en sorte que la liste des débours à transmettre au tiers responsable ou à la compagnie d’assurances de celui-ci, soit la plus complète possible ? 6,25%
Dans le cadre des récupérations de montants payés par subrogation, en cas de procédure judiciaire, la SMR a-t-elle mis en œuvre une procédure qui vise à ce que des intérêts de retard soient réclamés ? 6,25%
Les procédures de travail précitées sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 6,25%

C4 – Domaine 8: La détection et la récupération des indus

A) Justification du domaine

L’article 18 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes oblige les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) à récupérer les interventions payées indûment dans les frais de prestations de soins individuelles, fournies dans les matières relevant de la compétence de la Cocom et détermine notamment comment elles peuvent être déduites des interventions futures, dans quels cas elles restent à la charge de la SMR et dans quels cas il peut être renoncé à la récupération.

B) Indicateur

L’indicateur de ce domaine comprend les réponses apportées par les réviseurs à une série de 8 questions.

C) Données visées et période concernée

Les procédures de travail et la mise en œuvre de celles-ci dans le courant de l’année 2021, relatives aux aspects suivants :

  • détection des interventions à récupérer
  • suivi et récupération des interventions

D) Approche suivie

Ce domaine sera contrôlé par l’intermédiaire de réviseurs désignés par les SMR.

Les procédures de détection des cas se distinguent de celles de suivi des récupérations. À l’issue de ses investigations, le réviseur donne son appréciation sous forme de réponses (« oui », « non » ou « partiellement ») aux 8 questions qui lui ont été posées.

Vous trouverez ci-dessous les questions et la pondération attribuée à chacune d’elles, à savoir 12,5 % par question (100 % / 8) :

Oui Non Part. Poids
Détection des interventions à récupérer
Les méthodes de détection sont-elles performantes ? 12,50%
Ces méthodes de détection sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 12,50%
Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les méthodes de détection mises en œuvre puissent être éludées, et l’utilisation éventuelle de procédures alternatives laisse-t-elle une trace dans le système informatique ? 12,50%
Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des méthodes de détection ? 12,50%
Suivi et récupération des intervenions
Les procédures mises en place se révèlent-elles suffisantes pour atteindre l’objectif souhaité ? 12,50%
Ces procédures sont-elles appliquées de manière correcte et systématique ? 12,50%
Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les procédures mises en œuvre puissent être éludées, et l’utilisation éventuelle de procédures alternatives laisse-t-elle une trace dans le système informatique ? 12,50%
Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des méthodes de détection ? 12,50%

C5 – Domaine 9: Le respect des modalités particulières de remboursement

A) Justification du domaine

En vertu de l’article 10, § 1er, alinéa 1er, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux per

sonnes, les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) assurent l’exécution des interventions, dans le coût des prestations de soins aux individus, fournies dans le cadre des matières pour lesquelles la Commission communautaire commune est compétent y compris les paiements. Le respect des modalités particulières de remboursement des interventions est essentiel dans le cadre du respect des droits des membres et de la bonne gestion des fonds.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine se présente sous la forme de réponses apportées par les réviseurs à une batterie de 12 questions établies par Iriscare.

Les procédures de travail et la mise en œuvre de celles-ci en 2021, relatives aux aspects suivants:

  • compatibilité de l’intervention avec le code de qualification du prestataire de soins;
  • renouvellement des interventions;
  • approbation par l’autorité compétente de certains remboursements spécifiques (Médecins-conseils ou Collège multidisciplinaire)

C) Approche suivie

Iriscare a établi une liste de 12 questions et octroie à chacune de celle-ci un poids identique, à savoir 8,33 % (100% / 12). Ces questions sont ensuite soumises aux réviseurs afin qu’ils expriment en regard de chacune de celles-ci leur appréciation. Le questionnaire sous revue doit être rempli de manière individuelle pour chaque SMR. Ainsi, le réviseur donne son appréciation sous forme de réponses (« oui », « non », ou « partiellement ») aux questions concernées.

Le rapport du réviseur doit être communiqué à Iriscare pour le 15 mars 2022.

Compatibilité de l’intervention avec le code de qualification du prestataire de soins
Oui Non Part. Poids
Les procédures mises en place se révèlent-elles suffisantes que pour atteindre l’objectif souhaité ? 8,33%
Les dites procédures sont-elles appliquées correctement et systématiquement ? 8,33%
Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les procédures mises en œuvre puissent être éludées et l’utilisation éventuelle de procédures alternatives laisse-t-elle une trace dans le système informatique ? 8,33%
Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des procédures ? 8,33%
Renouvellement des interventions
Oui Non Part. Poids
Les procédures mises en place se révèlent-elles suffisantes que pour atteindre l’objectif souhaité ? 8,33%
Les dites procédures sont-elles appliquées correctement et systématiquement ? 8,33%
Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les procédures mises en œuvre puissent être éludées et l’utilisation éventuelle de procédures alternatives laisse-t-elle une trace dans le système informatique ? 8,33%
Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des procédures ? 8,33%
Approbation par l’autorité compétente de certains remboursements spécifiques (médecins conseils ou Collège multidisciplinaire)
Oui Non Part. Poids
Les procédures mises en place se révèlent-elles suffisantes que pour atteindre l’objectif souhaité ? 8,33%
Les dites procédures sont-elles appliquées correctement et systématiquement ? 8,33%
Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les procédures mises en œuvre puissent être éludées et l’utilisation éventuelle de procédures alternatives laisse-t-elle une trace dans le système informatique ? 8,33%
Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des procédures ? 8,33%

C5 – Domaine 10: La qualité de contrôle interne et de l’audit interne des SMR

A) Justification du domaine

En vertu de l’article 10, § 1er, alinéa 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, les SMR assurent la qualité du service et de l’assistance prodigués aux assurés bruxellois. En outre, elles doivent, sous réserve des dispositions en vigueur d’une ordonnance ou de ses arrêtés d’exécution, satisfaire aux exigences en matière de comptabilité et de gestion financière mentionnées aux articles 29 à 37 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités (art. 5, alinéa 1er, 2° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). La qualité du système de contrôle interne et d’audit interne est l’un des éléments fondamentaux du bon fonctionnement des SMR et la condition nécessaire à l’exécution correcte des missions qui leur sont confiées. La SMR ne dispose pas elle-même d’un système de contrôle interne et d’audit interne. Le système de contrôle interne et d’audit interne de l’union nationale à laquelle appartient la ou les mutualité(s) qui forme(nt) la SMR concerne les activités de la SMR et fait l’objet d’un audit annuel (par les réviseurs des unions nationales via un questionnaire), de sorte que les résultats de cet audit sont pris en compte lorsqu’ils concernent les activités de la SMR dans leur ensemble.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine se présente sous la forme des réponses apportées par les réviseurs désignés par les unions nationales à une liste de 84 questions qui sont classées selon les 8 composantes fixées par le modèle COSO- ERM. A chaque question, il est attribué un poids identique, soit 1,19 % (100 %/84).

Les résultats de ce contrôle, dans la mesure où ils concernent l’ensemble de l’activité de la SMR, sont pris en compte.

C) Données visées et période concernée

Les questions concernées portent sur la situation constatée par les réviseurs désignés par les unions nationales au cours de l’année 2021.

D) Approche suivie

Le rapport du réviseur doit être communiqué à l’Office de contrôle pour le 15 mars 2022. Iriscare demandera ensuite les résultats à l’Office de contrôle et les appliquera pour calculer la retenue.

C6 – Domaine 11: Développement et implémentation de projets informatiques

A) Description du domaine

Iriscare veut poursuivre la digitalisation à Bruxelles en modernisant les procédures d’informatisation des flux de données, comme l’échange de données comptables et de fichiers de facturation. A cette fin, Iriscare veut se concentrer sur le développement et/ou l’utilisation d’applications telles que MyCareNet, qui est déjà utilisée au niveau fédéral pour l’échange de données entre les organismes assureurs fédéraux, d’une part, et les hôpitaux (flux de données d’assurabilité et de facturation) et les pharmaciens, d’autre part. Iriscare veut étendre son utilisation à l’échange de données entre les organismes assureurs bruxellois et les prestataires et institutions de soins, qui sont agréés pour fournir des soins dans le cadre d’une ou plusieurs matières, qui relèvent de la compétence de la Cocom.

Dans l’exécution de son contrat de gestion, Iriscare s’engage, entre autres, à :

  • élargir le flux de données MyCareNet (NIPPIN) entre Iriscare et les organismes assureurs, afin que les avances pour les SMR puissent être calculées correctement ;
  • élargir le flux de données de facturation électronique pour les maisons de repos pour personnes âgées, les maisons de repos et de soins, les centres de jour et les maisons de soins psychiatriques sur la base d’une procédure MyCareNet adaptée ;
  • examiner la possibilité d’étendre le flux de données de facturation électronique à d’autres secteurs ;
  • sensibiliser les parties prenantes dans les secteurs ciblés par des actions de communication, etc. ;
  • coordonner le projet MyCareNet avec les SMR afin d’assurer la mise à jour de leurs applications (ci-après dénommés ensemble « projets » ou séparément « projet »).

L’objectif de ce domaine est d’évaluer dans quelle mesure les SMR ont coopéré à la mise en œuvre des projets et dans quelle mesure elles se sont tenues au planning correspondant. Ainsi, à l’avenir, la communication et la transparence des SMR sur la mise en œuvre des projets pourront être améliorées.

B) Méthodologie

Au début du projet, le chef de projet (d’Iriscare) explique les étapes du projet lors de la réunion du groupe de pilotage où les SMR envoient également un représentant et suggère les dates cibles initiales pour chaque étape du projet. Ces dates doivent être convenues par consensus par le groupe de pilotage et consignées dans le procès-verbal de la réunion.

Toutefois, ces dates cibles peuvent changer en cas d’implications techniques ou en raison d’une révision de la portée du projet. À cette fin, le chef de projet organisera une nouvelle réunion pour obtenir l’accord de tous sur les nouvelles dates cibles. Si aucun consensus n’est trouvé, la date cible initiale est maintenue. Si, au cours du projet, de nouvelles étapes apparaissent qui n’étaient pas initialement connues, elles peuvent être proposées sous réserve de l’approbation des parties. Toutes les modifications et adaptations des dates ou des étapes sont consignées dans le procès-verbal de la réunion.

Concrètement, il y a 2 types de données à collecter :

  1. En consensus entre Iriscare et les SMR, des dates cibles fixées pour toutes les étapes de chaque projet pour une année d’évaluation
  2. Les dates de livraison ou de réalisation de la dernière version d’une étape par les SMR

Le retard sera pris en compte pour chaque SMR dès qu’une date cible convenue pour une étape sera passée. Le nombre de jours civils au-delà de la date cible est pris en compte dans l’indicateur. Si le retard d’une ou de plusieurs SMR compromet le respect de la date cible pour une étape ultérieure pour toutes les SMR, une nouvelle date cible doit être convenue pour cette étape.

C) Définition de l’indicateur

Le nombre de jours de retard cumulés par SMR par rapport aux dates cibles fixées par consensus entre Iriscare et les SMR pour les étapes ayant expiré au cours de l’année d’évaluation. Afin d’obtenir ce nombre de jours de retard cumulés par SMR, le nombre de jours de retard par SMR est d’abord calculé par date cible. Chaque nombre de jours de retard calculé par date cible doit, pour chaque SMR, être additionné pour obtenir le nombre de jours de retard cumulés par SMR.

Formule de l’Indicateur:

Nombre de jours de retard = ∑ni=1 (jours de retard)i

Variable:

Jours de retard = nombre de jours civils après la date cible liée à la date de livraison ou de réalisation du produit livrable pour l’étape i, par SMR.

C6 – Domaine 12: L’nvoi des documents financiers et comptables

A) Justification du domaine

Le contrôle qualité est le contrôle de la qualité de la gestion administrative, de l’exécution des missions et du respect des obligations visées au chapitre 4, ainsi que du respect correct de toute autre réglementation applicable par les SMR. Cela suppose, entre autres, le respect des délais d’introduction des documents T20, T2, T3, T4 et N.

Ces délais sont fixés comme suit :

En vertu de l’article 7 de l’arrêté du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois:

1° les documents T20, dans lesquels sont reprises les dépenses relatives aux frais d’administration pour le mois passé, sont transmis mensuellement avant le 29 du mois suivant celui faisant l’objet d’un rapportage ;

2° le document T2, les frais d’administration des SMR sur la base des bilans comptables, est transmis annuellement avant le 30 juin de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage;

3° le document T4, le bilan annuel, est transmis annuellement avant le 15 juillet de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage.

En outre, il convient, conformément à la circulaire du 21 décembre 2018 relative aux flux financiers entre Iriscare et les organismes assureurs bruxellois, de transmettre :

4° les documents N (Bxl) reprenant les dépenses du mois X le 28 du mois X+3

5  le document T3, le bilan annuel, annuellement avant le 30 juillet de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage.

B) Indicateur

Nombre de fois que les documents ont été envoyés avant d’être corrects et est-ce que les documents ont été introduits dans les délais. Iriscare regarde si les documents sont en ordre et s’ils ont été envoyés à temps.

Indicateur 1 :

L’indicateur mesure le pourcentage de cas dans lesquels la SMR n’a pas respecté la réglementation concernant le transfert en temps voulu des documents et dossiers comptables et financiers à Iriscare.

Formule de l’indicateur 1 :

X % = Documents et dossiers en retard / Nombre total de documents et dossiers x 100

X = pourcentage de documents et dossiers par OA qui ont été transmis en retard au cours de l’année d’évaluation.

Documents et dossiers en retard = nombre de documents et de dossiers reçus après la date limite fixée.

Nombre total de documents et de dossiers = nombre total de documents et de dossiers à recevoir pendant l’année d’évaluation.

Indicateur 2 :

Cet indicateur s’applique à tous les documents énumérés.

Le nombre de nouvelles versions des documents et des dossiers est tenu à jour et comparé par Iriscare avec le nombre de versions à recevoir.

Formule de l’indicateur 2 :

Nouvelles versions (%) = Nombre de nouvelles versions / Nombre de versions à recevoir * 100

Nombre de nouvelles versions : nombre de nouvelles versions reçues après la date limite fixée, par SMR par an.

Nombre de versions à recevoir : nombre de versions à recevoir par SMR par an.

C) Données visées et période concernée

Il s’agit ici des documents N, T20, T2, T3 et T4.

C7 – Domaine 13: Le paiement des tiers payanbts dans l’ordre chronologique

A) Justification du domaine

Le paiement des avances et le règlement définitif des tiers-payants s’effectuent en fonction de l’inscription chronologique dans le facturier. Dans le cadre d’un traitement équitable des différents prestataires, le respect des règles concernées est essentiel (art. 5, premier alinéa, 2° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine se présente sous la forme des réponses données par les réviseurs à un questionnaire de 18 questions, soit 14 questions liées spécifiquement au respect d’une procédure de travail en matière de paiement des factures dans les délais et dans l’ordre chronologique, et 4 questions afférentes à une appréciation globale de la problématique sous revue.

Les données visées concernent d’une part, les procédures mises en œuvre afférentes au paiement des tiers-payants et d’autre part, l’appréciation globale de ces procédures et ce, pour l’année concerné et pour la première fois, à partir de l’année 2021.

C) Approche suivie

Le contrôle de ce domaine sera confié à des réviseurs désignés par les SMR.

A leur rapport, les réviseurs sont appelés à se prononcer:

  • d’une part, sur quatorze questions visant à apprécier concrètement la mise en œuvre de procédures spécifiques. Ces procédures portent notamment sur l’inscription des factures dans le facturier « tiers-payants » dans l’ordre chronologique des dates de réception, la détermination et le respect des dates limites de paiement, la chronologie des paiements, l’octroi éventuel d’avances ;
  • d’autre part, sur quatre questions qui portent sur une appréciation globale de l’ensemble des procédures mises en œuvre.

Sur la base des examens qu’il a réalisés, le réviseur est invité à indiquer à son rapport s’il estime que les différentes questions qui lui sont soumises sont « oui », « non » ou « partiellement ». En ce qui concerne les quatorze questions spécifiques, il lui est en outre demandé que lorsqu’il le juge utile, et en tous cas chaque fois qu’il a estimé que le point visé n’était « non », ou « partiellement », de commenter son appréciation.

Les 14 questions spécifiques auxquelles il est accordé à chacune un poids de 5%, ainsi que les 4 questions dont le poids est de 7,50% pour chacune, sont les suivantes :

1. Questions spécifiques à une procédure)
Question Oui Non Part. Poids
1 Il existe une procédure permettant de s’assurer de l’exactitude de la date de réception des factures (papiers, bandes magnétiques et supports électroniques) ? 5%
2 Il existe une procédure afin que chaque facture entrante, bordereau d’envoi, ou impression d’écran (système « Carenet » ou MyCarenet), comporte la mention de la date de réception (cachet dateur ou date fixée par le système « Carenet » ou MyCarenet) ? 5%
3 Les factures papiers, ainsi que les bandes magnétiques et les supports électroniques sont inscrits au jour le jour dans le facturier ? 5%
4 Il existe une procédure afin d’éviter qu’un même numéro soit attribué à des factures différentes ? 5%
5 Il existe une procédure afin de pallier à toute rupture dans la séquence des numéros de facture (« gap detection ») ? 5%
6 Une procédure de nature à garantir l’exactitude du calcul des échéances de paiement est instaurée, pour les différents cas spécifiques de tiers payant fixés par convention avec Iriscare ? 5%
7 Il existe une procédure qui garantit que la liste détaillée des paiements collectifs correspond bien aux paiements effectués par la société mutualiste régionale ? 5%
8 Il existe une procédure qui veille à s’assurer de ce que la date de réception de la bande magnétique ou du support électronique est identique à la date renseignée dans le facturier ? 5%
9 Des procédures ont été mises en oeuvre par la SMR afin de détecter les délais « anormaux » de paiement (en ce qui concerne par exemple les hôpitaux, les MRS, ..) ? 5%
10 L’échéancier fait une sélection automatique des factures qui, après tarification, entrent en ligne de compte pour le paiement chronologique, sur base de la date de réception des factures et en fonction des dates limites de paiement ? 5%
11 La balance âgée de la dette fait régulièrement l’objet d’un examen afin de s’assurer que les délais de paiements sont respectés ? 5%
12 Il existe une procédure afin que, au cas où la chronologie des paiements n’a pas pu être scrupuleusement respectée à cause de la date de la tarification, ceci ne donne pas lieu à un privilège délibéré pour certains prestataires de soins ? 5%
13 Le paiement n’intervient effectivement que lorsque les 2 supports ont été réceptionnés (dans l’hypothèse où un support magnétique ou électronique est obligatoire) ? 5%
14 Il existe une procédure qui a pour effet que les notes d’échéance sont considérées, au sein de la SMR, au même titre que toute autre facture, sur les plans de l’inscription dans le facturier et de la chronologie des paiements ? 5%
2. Questions visant l’appréciation globale
Question Oui Non Part. Poids
1 Les procédures mises en place se révèlent-elles suffisantes que pour atteindre l’objectif souhaité ? 7,50%
2 Les dites procédures sont-elles appliquées correctement et systématiquement ? 7,50%
3 Du point de vue de la sécurité, des mesures suffisantes ont-elles été adoptées afin d’éviter, autant que possible, que les procédures mises en oeuvre puissent être éludées ? 7,50%
4 Est-il donné une suite adéquate aux manquements éventuels qui auraient été constatés dans l’application des procédures ? 7,50%
  • 1
    Il faut entendre par « stakeholder », entre autres, un prestataire de soins, une institution de soins et un citoyen qui n’est pas affilié ou inscrit à la SMR ».
  • 2
    En cas de réponse « partiellement », veuillez expliciter votre réponse
  • 3
    On entend par « plainte » « Une réaction formulée ou confirmée par écrit d’un assuré/stakeholder qui a fait usage d’un produit ou d’une prestation de services par la SMR et qui n’est pas satisfait d’un acte, d’une prestation ou d’un service presté. Il s’agit d’une réaction dont l’utilisateur attend que la SMR en fasse quelque chose. Cette définition vise également les plaintes relatives au contenu de la réglementation.
  • 4
    Il peut s’agir d’un enregistrement papier ou sur support électronique.
  • 5
    Si chaque contact avec les membres (questions, plaintes,…) reçoit un numéro unique, il n’est pas indispensable que les numéros qui sont attribués aux plaintes se suivent
  • 6
    A documenter par la S
  • 7
    Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR.
  • 8
    Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR.
  • 9
    Etant donné que chaque SMR peut avoir une procédure de traitement des plaintes différente, un rapport d’analyse doit être établi par SMR.
  • 10
    Dans le cas où il a été répondu « non » à la question 4.1, ainsi que dans le cas où une (auto)évaluation est réalisée mais n’entraîne pas l’émission de recommandations, le poids afférent à cette question est ajouté à la question précédente (question 4.1).
  • 11
    Cette condition peut être remplie en utilisant le réseau existant de guichets des mutualités fondatrices.
  • 12
    Pièces justificatives pouvant être introduites : manuel, guide, présentation Powerpoint ou matériel visuel d’une séance de formation