Domaines et indicateurs d’application pour le contrôle et l’évaluation de l’année 2022.

Décision du Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes du 23 novembre 2021.

 

En exécution de l’art. 6, alinéa 1er, de l’arrêté du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois, l’arrêté ministériel du 18 décembre 2020 relatif à la responsabilisation des sociétés mutualistes régionales bruxelloises  fixe 7 critères et leur coefficient de pondération.

Le premier tableau montre les 7 critères avec les coefficients de pondération.

Le tableau suivant reprend les domaines, classés par critère. La deuxième colonne indique la pondération de chaque domaine au sein du critère dont il relève.

Tableau 1 – Aperçu des Critères 2022

Tableau 2 – Critères et Domaines 2022

 

C1 – Domaine 1: La gestion des plaintes

A) Justification du domaine

Afin d’offrir une prestation de services et une assistance de qualité, tel que l’article 10, § 1er, deuxième alinéa de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes l’exige, et être en mesure de s’améliorer, les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) doivent prendre en considération les insatisfactions éventuelles rencontrées par les assurés bruxellois. Elles prévoient à cet effet une fonction de médiation et un traitement des plaintes pour les assurés bruxellois ou un stakeholder[1], comme le prescrit l’art. 5, 9° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes.

B) Indicateur

Un questionnaire devra être remplie par chaque SMR. Les questions porteront sur la réception, le traitement, l’analyse des plaintes et la révision permanente des procédures.

C) Approche suivie

Ce domaine sera contrôlé par Iriscare. Une liste de 16 questions a été établie et à chaque question un poids de 5,00 % ou de 7,50 % a été octroyé, en fonction de l’importance du point concerné. Ces questions sont ensuite soumises à l’ensemble des SMR afin qu’elles fournissent en regard de chacune de celles-ci une réponse en indiquant selon le cas « oui », « non » ou « partiellement ». En cas de réponse positive, la SMR devra fournir une information probante afin de justifier sa réponse, telle que par exemple un formulaire de plaintes normalisé, la description de la procédure de plaintes, un dépliant, etc. En cas de réponse « partiellement », les SMR sont invitées à expliciter leur réponse.

Le questionnaire sous revue doit être introduit pour le 31 mars 2023 de telle manière à pouvoir être vérifié sur place par les inspecteurs d’Iriscare, lors des visites de contrôles effectuées en 2023.

Questionnaire pts. 1-2-3-4 _ 2022

Pour ce qui concerne les 4 questions afférentes au point 2 « Traitement des plaintes », il est à noter que les points concernés seront vérifiés lors d’un contrôle sur place sur la base d’un échantillon de 20 dossiers de plainte. Dans le cadre de l’évaluation des aspects concernés, un seuil de tolérance de 5% est prévu. Ainsi par exemple pour la question 2.4. un « oui » est octroyé si une réponse définitive a été donnée dans les 45 jours calendrier pour 19 ou 20 des 20 dossiers examinés. Si la population à
examiner est plus petite que 20 dossiers, un seuil de tolérance de 1 dossier est également prévu pour l’obtention d’un « oui ». Par ailleurs, si le point concerné n’est pas satisfait pour plus de 50% des dossiers examinés, un « non » est octroyé.

C1 – Domaine 2 : Campagne d’information sur l’encadrement du sevrage tabagique à destination des assurés bruxellois

A) Justification du domaine

Une des responsabilités des SMR est l’information et la sensibilisation des assurés bruxellois concernant les interventions dans le coût des prestations de soins aux individus, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom (art. 10, § 1er, alinéa 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). En l’espèce, elles organisent des campagnes d’information ou y contribuent.

Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, une série de compétences ont été transférées à la Cocom, notamment les activités et services dans le domaine de la médecine préventive. Dans ce contexte, Iriscare est chargé de financer les interventions dans les prestations de soins aux individus, comme l’encadrement du sevrage tabagique. Depuis le 1er janvier 2019, les assurés bruxellois peuvent obtenir un remboursement pour l’encadrement du sevrage tabagique via les SMR si celui-ci a lieu chez un médecin ou un tabacologue agréé par la VRGT ou le FARES. Toutefois, les chiffres pour 2019 et 2020 montrent que, par rapport aux années précédentes, on observe une forte baisse des demandes de remboursement pour l’encadrement du sevrage tabagique, ce qui entraîne un non-recours important par rapport au budget prévu. Les entretiens d’évaluation avec la VRGT et le FARES ont montré que l’encadrement du sevrage tabagique par un tabacologue et l’intervention des SMR dans le coût de cet encadrement ne sont pas suffisamment connus à Bruxelles auprès de groupes cibles spécifiques tels que les jeunes et les personnes défavorisées, alors que la recherche scientifique a montré que l’accompagnement d’un tabacologue multiplie par 3 à 4 les chances d’arrêter de fumer. Une campagne d’information ciblée sur l’encadrement du sevrage tabagique semble donc tout à fait recommandée.

B) Méthode

Ce domaine sera contrôlé par Iriscare au moyen d’un questionnaire qui permettra d’évaluer la manière dont les SMR ont organisé la campagne et informé leurs membres. Ce questionnaire contiendra des questions fermées appelant une réponse par « oui » ou par « non ». Une pondération identique sera attribuée à chaque question. Une réponse positive devra être étayée par des pièces justificatives, comme des captures d’écran de sites web, de médias sociaux, des brochures, des dépliants, des newsletters, etc. Compte tenu de la liberté éditoriale de chaque SMR, il est prévu qu’elles diffusent les principaux éléments du message via leurs canaux de communication entre le 1er janvier 2022 et le 30 juin 2022, période au cours de laquelle les performances des SMR seront évaluées.

Les éléments qui doivent impérativement figurer dans le message diffusé par les SMR sont:

  • Des explications sur l’encadrement du sevrage tabagique par un médecin ou un tabacologue:
    • La mention de la possibilité d’être accompagné par un spécialiste du sevrage tabagique et de l’élaboration d’un plan de sevrage tabagique sur mesure
    • La mention des sites web www.tabakologen.be et www.aideauxfumeurs.be sur le site web des organismes de formation que sont la VRGT et le FARES, afin de pouvoir trouver un tabacologue à proximité proposant un encadrement individuel et/ou de groupe, ou un encadrement à distance
    • La mention de Tabakstop pour une assistance téléphonique gratuite
  • Des explications sur l’intervention dans le coût de l’encadrement du sevrage tabagique et du système de remboursement à Bruxelles.

L’indicateur chiffre les réponses négatives. Une réponse positive sans pièce justificative comptera comme une réponse négative.

Les SMR doivent fournir à Iriscare les renseignements suivants au plus tard le 31 mars 2023:

  • Le questionnaire complété avec la liste des pièces justificatives et le rapport reprenant les actions entreprises (ce rapport n’est pas évalué mais permet aux SMR de développer leurs réponses au questionnaire);
  • Les pièces justificatives;
  • Les dates auxquelles le message a été diffusé via chacun des canaux de communication.

C) Indicateur

L’indicateur calcule la proportion de réponses négatives aux questions par SMR. Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

Formule de l’indicateur :

X (%) = nombre de réponses négatives / nombre total de questions examinées x 100

Nombre de réponses négatives = nombre total de réponses « non » pour la période visée

Nombre total de questions examinées = somme des questions examinées

Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

Questionnaire :

Nom de la SMR: ……

  1. Un plan de communication a-t-il été rédigé ? (Oui/Non)
  2. Les informations ont-elles été diffusées par le biais d’au moins un des canaux ci-dessous ? (Oui/Non)
    a) Site Internet
    b) Médias sociaux
    c) Brochures, dépliants, newsletters
  3. Le message reprend-il les principaux aspects ? (Oui/Non)

+ Liste des pièces justificatives fournies: ….

+ Rapport des actions entreprises: ……

C1 – Domaine 3: L’accessibilité de l’information

A) Justification du domaine

Les SMR assurent la qualité du service et l’assistance aux assurés bruxellois:

1) au moyen de la diffusion collective d’informations, principalement via le site web;

2) en agissant comme guichet unique pour toutes les questions relatives aux dossiers et droits concernant les interventions dans les frais des prestations de soins individuelles, fournies dans les matières relevant de la compétence de la Cocom, et concernant ces matières (art. 10, § 1er, alinéa 1er, 1° et alinéa 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). La fonction de médiation, assurée par les SMR en vertu de l’art. 5, 9° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, permet aussi aux assurés bruxellois de bénéficier gratuitement des services proposés et d’un contact confidentiel pour plus d’informations.

B) Méthode de travail

Iriscare vérifiera à l’aide d’un questionnaire quelles initiatives sont prises par les SMR pour informer les assurés bruxellois. La qualité de ces initiatives sera également sondée par l’intermédiaire d’un contrôle du degré d’accessibilité des informations relatives aux dossiers et droits concernant les interventions et matières susmentionnées.

Le questionnaire contient des questions fermées appelant une réponse par « oui » ou par « non ». Une même pondération est attribuée à chaque question. Il convient d’étayer une réponse positive à l’aide de pièces justificatives.

L’indicateur chiffre les réponses négatives. Une réponse positive sans pièce justificative comptera comme réponse négative.

Les SMR doivent fournir à Iriscare les renseignements suivants pour le 31 mars 2023:

  • Le questionnaire complété
  • Les pièces justificatives

C) Indicateur

L’indicateur calcule la proportion de réponses négatives aux questions par SMR. Plus le pourcentage de l’indicateur est élevé, plus la performance de la SMR est faible.

Formule de l’indicateur:

X (%) = nombre de réponses négatives / nombre total de questions examinées x 100

Nombre de réponses négatives = nombre total de réponses « non » pour la période visée.

Nombre total de questions examinées = somme des questions examinées.

Un haut pourcentage de l’indicateur correspond à une faible performance de la SMR.

Questionnaire :

Nom de la SMR: …..

Questions concernant la diffusion collective d’informations:
  1. La SMR, les mutuelles qui la composent ou l’union nationale à laquelle elle est affiliée disposent-elles d’un site web bilingue ? (Oui- Non)
  2. Le site web mentionne-t-il les matières relevant de la compétence de la Cocom et les interventions dans les frais de prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom ?
  3. Le site web mentionne-t-il les conditions auxquelles et la procédure en vertu de laquelle les assurés bruxellois peuvent prétendre aux interventions susmentionnées ? (Oui- Non)
  4. Outre le site web, d’autres canaux de communication sont-ils également utilisés, par exemple, des médias sociaux, des brochures, des dépliants, etc. pour la communication relative à ces interventions ? ((Oui- Non)
  5. Le site web indique-t-il de quelle manière l’assuré bruxellois peut contacter la SMR ? (formulaire de contact, e-mail, téléphone, heures d’ouverture, …) (Oui- Non)
  6. Le site web est-il accessible aux malvoyants ou aveugles ? (Oui- Non)
  7. Le site web tient-il compte des prescriptions du Web Content Accessibility Guidelines (WCAG) version 2.1 ? (Oui- Non)
Questions concernant la diffusion individuelle d’informations:
  1. La SMR dispose-t-elle sur le territoire du Pentagone ou ses environs immédiats [11] de bureaux accessibles au public avec un guichet ? (Oui – Non)
  2. Une formation est-elle prévue pour le personnel au guichet relative aux (conditions auxquelles et la procédure en vertu de laquelle les assurés bruxellois peuvent prétendre aux) interventions susmentionnées ? (Oui – Non) [12]
  3. La SMR respecte-t-elle le bilinguisme du service ? (Oui – Non)

C2 – Domaine 4: Identification de l’entité compétente

A) Description du domaine

En vertu de la sixième réforme de l’État, la Cocom est, depuis le 1er juillet 2014, compétente pour une série de mesures relatives à la santé et à l’aide aux personnes. Dans ces matières, Iriscare assure les missions qui lui ont été confiées par ordonnance. Les SMR interviennent à leur tour dans les frais de certaines prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières mentionnées plus haut (art. 3, §1 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes).

Il est important que l’entité (fédérée) prenne en charge le paiement de ces interventions. Les SMR doivent à cet effet opérer une distinction entre les remboursements à charge d’Iriscare et ceux à charge de l’assurance fédérale des soins de santé ou des autres entités fédérées.

B) Méthodologie

Iriscare n’accepte que la facturation:

  • de (pseudo-)codes de nomenclature régionalisés;
  • pour les personnes domiciliées à Bruxelles (sauf en cas de modification intermédiaire du domicile) ou, sans domicile en Belgique, si la personne est un assuré bruxellois au sens de l’article 2, 6°, b) et c) de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes;
  • pour les institutions agréées par la Cocom;
  • pourvue du code « 4 » pour le champ réforme de l’État.

Côntrole: Iriscare effectuera mensuellement le contrôle sur la base des documents N.

C) Indicateur

Formule de l’indicateur:

Variable:

Errori = variable binaire qui prend la valeur 1 lorsqu’une erreur a été constatée lors du contrôle pour le mois i de la période contrôlée et la valeur 0 dans les autres cas.

C3 – Domaine 5: La circulation rapide des moyens de paiement

A) Justification du domaine

Les moyens financiers mis à la disposition des SMR par Iriscare doivent permettre à ces SMR de payer dans les délais les interventions dans les frais des prestations de soins individuelles, fournies dans le cadre des matières relevant de la compétence de la Cocom (art. 10, § 1, alinéa 1er, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). L’objectif de ce domaine est d’empêcher que de l’argent dorme sur le compte des SMR et d’éviter un trop grand flux de moyens financiers entre Iriscare et la SMR.

B) Indicateur

L’indicateur pour ce domaine correspond à la valeur du coefficient de liquidité, qui exprime la proportion entre la moyenne des moyens disponibles et les dépenses financières des SMR.

C) Données visées et période concernée

Ce domaine ne sera pas contrôlé chaque année et ne sera activé que lorsqu’Iriscare suspectera une gestion financière défaillante ou un abus, comme lorsque la SMR demande des avances complémentaires sans aucune motivation, demande fréquemment (mensuellement) des avances complémentaires et réalise des reversements ou conserve des moyens considérables sur le compte (en comparaison avec l’année 2019-2020). Dans ce cas, Iriscare contactera dans un premier temps la SMR et lui demandera des explications. Si aucune réponse adéquate ne peut être obtenue, Iriscare le signalera à l’OCM, qui effectuera le contrôle effectif.

Le coefficient de liquidité susmentionné sera calculé sur la base des informations contenues dans les documents T20 relatifs à l’exercice au cours duquel les irrégularités ont été constatées.

D) Approche suivie

L’évaluation des liquidités des SMR est basée sur la prise en considération des aspects suivants qui sont traités de manière conjointe:

  • la rapidité avec laquelle les paiements sont effectués;
  • le maintien au minimum de la trésorerie;

Étant donné que « la rapidité avec laquelle les paiements sont effectués » va de pair avec « le maintien au minimum de la trésorerie », les deux éléments d’évaluation sont groupés et évalués à l’aide du coefficient de liquidité, qui exprime le rapport entre la moyenne des disponibilités et les dépenses financières des SMR.

C3 – Domaine 6: Le paiement rapide des tiers-payants

A) Justification du domaine

En vertu de l’article 10, § 1er, alinéa 1er, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, les sociétés mutualistes régionales bruxelloises (SMR) assurent l’exécution des interventions dans le coût des prestations de soins aux individus, fournies dans le cadre des matières pour lesquelles la Commission communautaire commune est compétent y compris les paiements. Les différentes conventions entre les prestataires de soins et les SMR, précisent les délais dans lesquels les paiements tiers-payants doivent avoir lieu. Le non-respect de ces délais serait susceptible de remettre en cause le système du régime tiers-payant.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine correspond à la valeur du ratio annuel, résultant du rapport entre les dettes tiers-payants en souffrance et les paiements tiers-payants effectués.

C) Approche suivie

Le ratio susmentionné est calculé sur base de l’information contenue dans les documents T20 afférents à l’année 2022.

Ce domaine traite spécifiquement de la rapidité avec laquelle les SMR exécutent les paiements en faveur des tiers-payants et est évaluée au moyen du ratio annuel résultant du rapport entre les dettes tiers-payants en souffrance et les paiements tiers-payants effectués.

C4 – Domaine 7: La détection et la récupération des montants payés dans le cadre de la subrogation

A) Justification du domaine

Les subrogations réalisées par les SMR trouvent leur fondement à l’art. 17, § 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes. L’exercice du droit de subrogation est de la responsabilité des SMR, mais elles peuvent faire appel à cet effet à un prestataire extérieur, à savoir, au choix, une ou plusieurs mutualités constituant la SMR en question, ou l’union nationale à laquelle est affiliée la mutualité constituant la SMR en question, ou à laquelle sont affiliées les mutualités constituant la SMR en question (l’arrêté du Collège réuni de 18 mars 2021 relatif à l’exercice du droit de subrogation par les sociétés mutualistes régionales bruxelloises et la Caisse auxiliaire bruxelloise).

B) Indicateur

L’indicateur de ce domaine comprend les réponses apportées par les réviseurs à la demande de l’OCM à une série de questions.

C) Données visées et période concernée

Les procédures de travail et leur exécution au cours de l’année évaluée et contrôlée pour:

  • la détection des montants payés et à récupérer dans le cadre de la subrogation;
  • le suivi des dossiers de subrogation.

D) Approche suivie

Ce domaine sera contrôlé par l’OCM.

Le questionnaire défini ci-dessous pour les SMR est une partition du questionnaire plus large utilisé par l’Office de contrôle pour l’évaluation des mutualités et des union nationales, prestataires externes désignés par les SMR pour la gestion du processus concerné par ce domaine.

Le rapport du réviseur sur le questionnaire complet doit être communiqué à l’Office de contrôle et ce dernier fournira à Iriscare une évaluation limitée au présent questionnaire (c’est-à-dire les évaluations « satisfait », « non satisfait » ou « partiellement satisfait » par question du questionnaire inclus ci-dessous) pour le 31 mars 2023.

Il s’agit des questions suivantes:

Questionnaire Réviseurs 2022

C5 – Domaine 10 – La qualité du contrôle interne et de l’audit interne des SMR

A) Justification du domaine

En vertu de l’article 10, § 1er, alinéa 2 de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, les SMR assurent la qualité du service et de l’assistance prodigués aux assurés bruxellois. En outre, elles doivent, sous réserve des dispositions en vigueur d’une ordonnance ou de ses arrêtés d’exécution, satisfaire aux exigences en matière de comptabilité et de gestion financière mentionnées aux articles 29 à 37 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités (art. 5, alinéa 1er, 2° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes). La qualité du système de contrôle interne et d’audit interne est l’un des éléments fondamentaux du bon fonctionnement des SMR et la condition nécessaire à l’exécution correcte des missions qui leur sont confiées. La SMR ne dispose pas elle-même d’un système de contrôle interne et d’audit interne. Le système de contrôle interne et d’audit interne de l’union nationale à laquelle appartient la ou les mutualité(s) qui forme(nt) la SMR concerne les activités de la SMR et fait l’objet d’un audit annuel (par les réviseurs des unions nationales via un questionnaire), de sorte que les résultats de cet audit sont pris en compte lorsqu’ils concernent les activités de la SMR dans leur ensemble.

B) Indicateur

L’indicateur afférent à ce domaine se présente sous la forme des réponses apportées par les réviseurs désignés par les unions nationales à une liste de 84 questions qui sont classées selon les 8 composantes fixées par le modèle COSO- ERM. A chaque question, il est attribué un poids identique, soit 1,19 % (100 %/84).

Les résultats de ce contrôle, dans la mesure où ils concernent l’ensemble de l’activité de la SMR, sont pris en compte.

C) Données visées et période concernée

Les questions concernées portent sur la situation constatée par les réviseurs désignés par les unions nationales au cours de l’année 2022.

D) Approche suivie

Le rapport du réviseur doit être communiqué à l’Office de contrôle pour le 31 mars 2023. Iriscare demandera ensuite les résultats à l’Office de contrôle et les appliquera pour calculer la retenue.

C11 – Domaine 11: Développement et implémentation de projets informatiques

A) Description du domaine

Iriscare veut poursuivre la digitalisation à Bruxelles en modernisant les procédures d’informatisation des flux de données, comme l’échange de données comptables et de fichiers de facturation. A cette fin, Iriscare veut se concentrer sur le développement et/ou l’utilisation d’applications telles que MyCareNet, qui est déjà utilisée au niveau fédéral pour l’échange de données entre les organismes assureurs fédéraux, d’une part, et les prestataires de soins et les institutions et services de soins, d’autre part. Iriscare veut étendre son utilisation à l’échange de données entre les organismes assureurs bruxellois et les prestataires et institutions de soins, qui sont agréés pour fournir des soins dans le cadre d’une ou plusieurs matières, qui relèvent de la compétence de la Cocom.

Dans l’exécution de son contrat de gestion, Iriscare s’engage, entre autres, à:

  • élargir le flux de données MyCareNet (NIPPIN) entre Iriscare et les organismes assureurs, afin que les avances pour les SMR puissent être calculées correctement ;
  • élargir le flux de données de facturation électronique pour les maisons de repos pour personnes âgées, les maisons de repos et de soins, les centres de jour et les maisons de soins psychiatriques sur la base d’une procédure MyCareNet adaptée ;
  • examiner la possibilité d’étendre le flux de données de facturation électronique à d’autres secteurs ;
  • sensibiliser les parties prenantes dans les secteurs ciblés par des actions de communication, etc. ;
  • coordonner le projet MyCareNet avec les SMR afin d’assurer la mise à jour de leurs applications (ci-après dénommés ensemble « projets » ou séparément « projet »).

L’objectif de ce domaine est d’évaluer dans quelle mesure les SMR en 2022 ont coopéré à la mise en oeuvre de projet relatif au développement et à l’implémentation de la facturation électronique pour les MR/MRS et dans quelle mesure elles se sont tenues au planning correspondant. Ainsi, à l’avenir, la communication et la transparence des SMR sur la mise en oeuvre des projets pourront être améliorées.

B) Méthodologie

Au début du projet, le chef de projet (d’Iriscare) explique les étapes du projet lors de la réunion du groupe de pilotage où les SMR envoient également un représentant et suggère les dates cibles initiales pour chaque étape du projet. Ces dates doivent être convenues par consensus par le groupe de pilotage et consignées dans le procès-verbal de la réunion.
Toutefois, ces dates cibles peuvent changer en cas d’implications techniques ou en raison d’une révision de la portée du projet. À cette fin, le chef de projet organisera une nouvelle réunion pour obtenir l’accord de tous sur les nouvelles dates cibles. Si aucun consensus n’est trouvé, la date cible initiale est maintenue. Si, au cours du projet, de nouvelles étapes apparaissent qui n’étaient pas initialement connues, elles peuvent être proposées sous réserve de l’approbation des parties. Toutes les modifications et adaptations des dates ou des étapes sont consignées dans le procès-verbal de la réunion.

Concrètement, il y a 2 types de données à collecter:

  1. En consensus entre Iriscare et les SMR, des dates cibles fixées pour toutes les étapes de chaque projet pour une année d’évaluation
  2. Les dates de livraison ou de réalisation de la dernière version d’une étape par les SMR

Le retard sera pris en compte pour chaque SMR dès qu’une date cible convenue pour une étape sera passée. Le nombre de jours civils au-delà de la date cible est pris en compte dans l’indicateur. Si le retard d’une ou de plusieurs SMR compromet le respect de la date cible pour une étape ultérieure pour toutes les SMR, une nouvelle date cible doit être convenue pour cette étape.

C) Définition de l’indicateur

Le nombre de jours de retard cumulés par SMR par rapport aux dates cibles fixées par consensus entre Iriscare et les SMR pour les étapes ayant expiré au cours de l’année d’évaluation. Afin d’obtenir ce nombre de jours de retard cumulés par SMR, le nombre de jours de retard par SMR est d’abord calculé par date cible. Chaque nombre de jours de retard calculé par date cible doit, pour chaque SMR, être additionné pour obtenir le nombre de jours de retard cumulés par SMR.

Formule de l’Indicateur:  Nombre de jours de retard = ∑ni=1 (jours de retard)i

Variable:  Jours de retard = nombre de jours civils après la date cible liée à la date de livraison ou de réalisation du produit livrable pour l’étape i, par SMR.

C6 – Domaine 12: L’envoi des documents financiers et comptables

A) Justification du domaine

Le contrôle qualité est le contrôle de la qualité de la gestion administrative, de l’exécution des missions et du respect des obligations visées au chapitre 4, ainsi que du respect correct de toute autre réglementation applicable par les SMR. Cela suppose, entre autres, le respect des délais d’introduction des documents T20, T2, T3, T4 et N.

Ces délais sont fixés comme suit:

En vertu de l’article 7 de l’arrêté du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois:

1° les documents T20, dans lesquels sont reprises les dépenses relatives aux frais d’administration pour le mois passé, sont transmis mensuellement avant le 29 du mois suivant celui faisant l’objet d’un rapportage;

2° le document T2, les frais d’administration des SMR sur la base des bilans comptables, est transmis annuellement avant le 30 juin de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage;

3° le document T4, le bilan annuel, est transmis annuellement avant le 15 juillet de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage.

En outre, il convient, conformément à la circulaire du 21 décembre 2018 relative aux flux financiers entre Iriscare et les organismes assureurs bruxellois, de transmettre:

4° les documents N (Bxl) reprenant les dépenses du mois X le 28 du mois X+3;

5 le document T3, le bilan annuel, annuellement avant le 30 juillet de l’année suivant celle faisant l’objet d’un rapportage.

B) Indicateur

Nombre de fois que les documents ont été envoyés avant d’être corrects et est-ce que les documents ont été introduits dans les délais. Iriscare regarde si les documents sont en ordre et s’ils ont été envoyés à temps.

Indicateur 1:

L’indicateur mesure le pourcentage de cas dans lesquels la SMR n’a pas respecté la réglementation concernant le transfert en temps voulu des documents et dossiers comptables et financiers à Iriscare.

Formule de l’indicateur 1:

x% = Documents et dossiers en retard / Nombre total de documents et dossiers x 100

x = pourcentage de documents et dossiers par OA qui ont été transmis en retard au cours de l’année d’évaluation.

Documents et dossiers en retard = nombre de documents et de dossiers reçus après la date limite fixée.

Nombre total de documents et de dossiers = nombre total de documents et de dossiers à recevoir pendant l’année d’évaluation.

Indicateur 2:

Cet indicateur s’applique à tous les documents énumérés.
Le nombre de nouvelles versions des documents et des dossiers est tenu à jour et comparé par Iriscare avec le nombre de versions à recevoir.

Formule de l’indicateur 2:

Nouvelles versions (%) = Nombre de nouvelles versions / Nombre de versions à recevoir * 100

Nombre de nouvelles versions: nombre de nouvelles versions reçues après la date limite fixée, par SMR par an.

Nombre de versions à recevoir: nombre de versions à recevoir par SMR par an.

C) Données visées et période concernée

Il s’agit ici des documents N, T20, T2, T3 et T4.

C7 – Domaine 13: Le respect des délais de paiement pour le régime du tiers payant

A) Justification du domaine

En application de l’article 10, § 1, 3° de l’ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes, les SMR’s sont chargées de mettre en oeuvre les interventions pour les coûts des prestations de soins aux individus fournies dans le cadre des matières pour lesquelles la COCOM est compétent, y compris les paiements de celles-ci.

Les règlements suivants déterminent les délais dans lesquels les paiements aux tiers payants doivent être effectués:

  • Pour les MRPA/MRS/CSJ:
    • Art.6, § 5 de la convention bicommunautaire entre les maisons de repos pour personnes âgées, les maisons de repos et de soins, les centres de soins de jour et les organismes assureurs bruxellois du 28 mars 2019.
  • Pour les IHP:
    • Circulaire du 7 janvier 2019 aux initiatives d’habitations protégées financées par Iriscare à partir du 1er janvier 2019.
    • Art. 4, § 6 de la convention nationale entre les initiatives d’habitations protégées pour des patients psychiatriques et les organismes assureurs du 6 décembre 2006.
  • Pour les maisons de soins psychiatriques (MSP):
    • Art. 9, § 3 de la convention bicommunautaire entre les maisons de soins psychiatriques et les organismes assureurs bruxellois, telle qu’approuvée par le Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes le 26 octobre 2021.
  • Pour les aides à la mobilité:
    • Points A.3 et B.4. de la décision du Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes concernant l’application du régime de tiers payant pour les aides à la mobilité du 20.12.2018 et du 26.02.2019.
  • Pour les centres de revalidation, les tabacologues et les équipes palliatives multidisciplinaires:
    • Article 4, § 1er,alinéa 2 de l’arrêté royal du 18 septembre 2015 portant exécution de l’article 53, § 1er, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

B) Indicateur

L’évaluation est réalisée sur la base du pourcentage de factures qui n’ont pas été payées dans les délais réglementaires en faisant une distinction entre les paiements accusant des retards limités, importants et très importants.

C) Données visées et période concernée

Les données visées sont toutes les factures inscrites dans le facturier « tiers payant » de la SMR de l’année évaluée et contrôlée.

D) Approche suivie

Le contrôle de ce domaine sera effectué pour le compte d’Iriscare par l’Office de contrôle des mutualités (OCM) et les unions nationales de mutualités sur la base des factures enregistrées dans le facturier du régime du tiers payant des SMR pour l’année 2022. Ces factures seront classées dans les groupes suivants en fonction des délais de paiement applicables.

  • Groupe 1 : notes d’échéance des MRPA/MRS/CSJ [13] et des IHP
  • Groupe 2 : factures des MSP (facturation électronique)
  • Groupe 3 : factures pour les aides à la mobilité
  • Groupe 4 : factures pour lesquelles le délai général de paiement s’applique (centres de revalidation, équipes palliatives multidisciplinaires, factures finales des MRPA/MRS/CSJ/IHP et encadrement du sevrage tabagique)

Dans l’étape suivante, le nombre total de factures reçues et le nombre total de factures payées tardivement sont calculés par groupe. Les factures qui ont été payées en dehors du délai de paiement en raison d’une cause externe ne sont pas considérées comme payées trop tard.

La liste non exhaustive suivante énumère les causes externes possibles:

  • les factures ne pouvant être payées à la demande d’Iriscare en raison d’une (présomption) de fraude dans le chef de l’institution ou du prestataire de soin;
  • les factures nécessitant l’accord préalable du Collège multidisciplinaire;
  • les factures des MRS et MRPA pour lesquelles Iriscare n’a pas encore communiqué les nouveaux tarifs aux organismes assureurs bruxellois;
  • les factures relatives à des membres récemment mutés pour lesquels la SMR a dû attendre que le dossier médical soit transmis par la SMR précédente;
  • les factures pour lesquelles la SMR a dû attendre une réponse aux informations ou documents demandés en temps utile à l’institution ou au prestataire de soins;
  • les factures qui ne sont pas payées parce qu’un montant supérieur à celui de la facture doit être recouvré auprès du même tiers payant;
  • les factures qui ne sont pas payées en raison d’une procédure judiciaire contre le tiers payant (saisie conservatoire, règlement collectif de dettes, faillite, nantissement);
  • les factures pour lesquelles les délais de paiement n’ont pu être respectés en raison de la crise du Covid-19.

Les SMR doivent démontrer la nature de la cause externe. Ensuite, les factures payées tardivement sont, par groupe, réparties en trois catégories : retard « limité », retard « important » et retard « très important ».

Groupes Retard limité
(Catégorie 1)
Retard important
(Catégorie 2)
Retard très imporant
(Catégorie 3)
Groupe 1
(les notes d’échéance doivent être payées
au plus tard le 15e jour du deuxième mois)
1-2 jours de retard 3-10 jours de retard > 10 jours de retard
Groupe 2
(14 jours civils)
1-2 jours de retard 3-7 jours de retard > 7 jours de retard
Groupe 3
(42 jours civils)
1-5 jours de retard 6-21 jours de retard > 21 jours de retard
Groupe 4
(60 jours civils)
1-6 jours de retard 7-30 jours de retard > 30 jours de retard

Les factures payées tardivement sont totalisées par catégorie, tous groupes confondus. Ensuite, le pourcentage de factures payées tardivement par rapport au nombre total de factures examinées peut être calculé par catégorie.

Afin de réaliser le contrôle, les SMR doivent mettre à la disposition des inspecteurs de l’OCM un fichier électronique (en Excel ou Access) reprenant les données de l’intégralité du facturier du régime de tiers payant pour l’exercice 2022. Dès que ce fichier est disponible, il doit être envoyé au plus tard pour le 15 avril 2023 à fin@ocm-cdz.be . Ensuite, les inspecteurs prendront contact avec les responsables des SMR afin de s’organiser concrètement pour l’analyse de ce fichier.

L’OCM calculera le pourcentage par catégorie pour chaque SMR et le transmettra à Iriscare au plus tard le 30 novembre 2023. Iriscare appliquera ensuite à ces pourcentages les échelles d’évaluation incluses dans le guide opérationnel.


[1]   Il faut entendre par « stakeholder », entre autres, un prestataire de soins, une institution de soins et un citoyen qui n’est pas affilié ou inscrit à la SMR ».

[2] jusqu’au [10] : voir annexe “Questionnaire pts. 1-2-3-4” dans le texte.

[11] Cette condition peut être remplie en utilisant le réseau existant de guichets des mutualités fondatrices.

[12] Pièces justificatives pouvant être introduites : manuel, guide, présentation Powerpoint ou matériel visuel d’une séance de formation.

[13] Ce délai de paiement s’applique jusqu’à l’introduction de la facturation électronique mensuelle pour les MRPA/MRS/CSJ. Les nouvelles délais de paiement seront précisées dans une circulaire dès leur mise en place.