Guide Opératoire

Décision du Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes du 15 décembre 2020.

Le présent document comprend les principes et échelles d’évaluation applicables au mécanisme de responsabilisation prévu dans l’arrêté du Collège réuni du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois (l’« arrêté frais d’administration ») et dans l’arrêté ministériel du 18 décembre 2020 relatif à la responsabilisation des sociétés mutualistes régionales bruxelloises ( » l’arrêté ministériel responsabilisation »).

I. Principes

1. Le supplément annuel global est réparti entre les SMR en tenant compte des critères visés à l’article 4 de l’arrêté frais d’administration. Sur la part de ce supplément annuel global auquel chaque SMR peut prétendre au maximum, la partie liée à la qualité des prestations des SMR est fixée à l’article 5 de ce même arrêté.
2. L’évaluation, visée à l’article 6, alinéa 1er, de l’arrêté frais d’administration, s’effectue sur la base de 7 critères fixés à l’article 2 de l’arrêté ministériel responsabilisation.
3. Un coefficient de pondération est attribué à chaque critère (article 3 de l’arrêté ministériel responsabilisation).
4. Chaque critère peut être approché par l’évaluation de différents domaines. Un domaine est un sous-domaine d’un critère auquel un ou plusieurs indicateurs sont associés (article 1, 2°, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
5. Différents indicateurs sont possibles pour chaque domaine. Un indicateur est une donnée mesurable qui a une fonction de signal sur la mesure de la qualité du fonctionnement de la SMR (article 1er, 3°, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
6. Le Conseil de gestion de la santé et de l’aide aux personnes (le « CGSAP ») détermine en septembre de l’année précédant l’année X contrôlée et évaluée les domaines et les indicateurs retenus pour les critères. Au minimum un domaine par critère est fixé à chaque fois (art. 4, alinéa premier, 1°, de l’arrêté ministériel responsabilisation). Au même moment, le CGSAP détermine la répartition du coefficient de pondération sur le nombre de domaines retenus pour chaque critère (art. 4, alinéa premier, 2°, de l’arrêté ministériel responsabilisation). Les SMR sont consultées concernant la faisabilité des indicateurs pour juillet de cette année X-1 (article 4, alinéa 2, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
7. L’année X est l’année sur laquelle portent le contrôle et l’évaluation (article 1er, 4°, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
8. Les constatations de fait effectuées pendant l’année X+1 sont communiquées aux SMR qui peuvent faire part à Iriscare de leurs remarques à ce sujet.
9. Iriscare rédige un projet de rapport d’évaluation des performances par SMR et le transmet à la SMR concernée pour qu’elle formule ses éventuelles remarques (article 6, § 1er de l’arrêté ministériel responsabilisation). Sur la base de ce rapport d’évaluation et des remarques de la SMR concernée au sujet de celui-ci, Iriscare rédige pour chaque SMR un rapport final qui est soumis pour approbation au Conseil de gestion et est transmis pour information à la SMR concernée.
10. La première année qui sera évaluée et contrôlée conformément aux principes et échelles d’évaluation cités dans le présent guide, sera l’année 2022. Un contrôle test, qui restera sans conséquence pour les frais d’administration, portera toutefois sur l’année 2021 (article 8, deuxième alinéa de l’arrêté ministériel responsabilisation). Par dérogation aux 6 et 10, le Conseil de gestion définit, en décembre 2020, les domaines et indicateurs, ainsi que la répartition du coefficient de pondération pour ce contrôle test, et après consultation des SMR (art. 4, alinéa 3, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
11. Le CGSAP détermine en septembre de l’année X-1 si le coefficient de pondération est distribué proportionnellement aux domaines retenus pour chaque critère pour l’année X ou non (art. 4, alinéa premier, 2°, de l’arrêté ministériel responsabilisation).
12. Dans les cas où il existe plusieurs indicateurs pour un même domaine, à l’exception des cas pour lesquels Iriscare aurait établi une priorité entre les différents indicateurs concernés, le pourcentage final d’octroi ou de non octroi pour cet aspect résultera de la moyenne des pourcentages obtenus pour les différents indicateurs concernés.
13. Pour chaque critère et chaque domaine, Iriscare déterminera le pourcentage d’octroi ou de non octroi y afférent.
14. Tous les calculs sont réalisés avec 4 chiffres après la virgule. L’arrondi est exécuté à chaque étape, et est réalisé vers le haut si le cinquième chiffre après la virgule est égal ou supérieur à 5. Le pourcentage final d’octroi ou de non octroi en regard d’un domaine ou d’un critère, est cependant arrondi à deux chiffres, selon le même principe que précité.
15. Si Iriscare constate que les données afférentes à un ou plusieurs indicateurs d’un même domaine se révèlent être indisponibles ou inexploitables, sans que cette indisponibilité ou inexploitabilité résulte de la mauvaise volonté ou de la faute d’une ou plusieurs SMR, l’évaluation du domaine sera réalisée sur la base des indicateurs dudit domaine qui sont pertinents. Dans ce cas, le poids du domaine sera réparti proportionnellement entre les différents indicateurs prévus initialement. Les montants afférents aux indicateurs non évaluables sont octroyés dans leur totalité, tandis que ceux des indicateurs évaluables sont accordés selon le résultat de l’évaluation desdits indicateurs. Dans l’hypothèse où les données afférentes à tous les indicateurs se révèleraient indisponibles ou inexploitables, la totalité des montants relatifs à ce domaine sera attribuée.Dans l’hypothèse où Iriscare constaterait que l’indisponibilité ou l’inexploitabilité des données résulte de la mauvaise volonté ou de la faute d’une ou plusieurs SMR, les montants afférents à l’indicateur ou aux indicateurs non évaluables, ne seront attribués à aucune des SMR concernées.

II. Echelles d’évaluation applicables dans le cadre du traitement des données disponibles en regard des différents critères

Il existe différents types d’échelles d’évaluation:

• les échelles reprises ci-après au point II.1., qui sont afférentes au respect des délais ;
• les échelles reprises ci-après au point II.2., qui sont afférentes à la qualité ;
• l’échelle dont question au point II.3., qui s’applique à des données obtenues dans le cadre de l’utilisation de questionnaires établis par Iriscare ;
• les échelles spécifiques, que l’on ne rencontre que dans le cadre de l’évaluation d’un domaine déterminé et qui sont décrites au point III.

II.1. Echelles d’évaluation fixées en matière d’appréciation du respect des délais dans lesquels sont communiqués les documents néccessaires

II.1.1. Respect des délais apprécié en fonction du nombre de jours de retard constaté

Selon l’indicateur, les retards sont exprimés en jours de retard en valeur absolue ou en valeur relative, c’est-à-dire en fonction des délais d’introduction qui étaient autorisés. Une évaluation sur la base de la valeur relative implique donc que le nombre de jours de retard en valeur absolue est multiplié par un facteur qui représente le rapport entre le nombre de jours nécessaires pour l’introduction d’un document et le délai d’introduction autorisé pour ce document. Un retard de p. ex. 30 jours par rapport à un délai d’introduction de 90 jours donne un facteur de 1,33 (120 jours/90 jours). La valeur relative retenue s’élève dans ce cas à 30 jours x 1,33 = 39,90 jours.

Pour chaque document, les retards exprimés en jour, en valeur absolue ou en valeur relative, constatés tant en regard du document original que des documents corrigés, sont globalisés.

Au moyen de l’échelle progressive reprise ci-après, le nombre total de jours de retard, exprimé selon le cas en valeur absolue ou en valeur relative, est ensuite traduit en pourcentage de retenue sur les montants à accorder.

a)  Échelle d’évaluation générale:

Dans l’hypothèse où l’indicateur reprend un nombre global de jours de retard, sans indication du nombre de jours de retard par document, l’échelle qui figure ci-dessus est également d’application.

b) Echelle d’évaluation applicable aux indicateurs qu’Iriscare considère comme étant de nouveaux indicateurs:

L’échelle ci-après s’applique uniquement aux indicateurs qu’Iriscare considérerait, pour les domaines et préalablement à l’arrêt définitif des domaines et indicateurs pour l’année X, qu’ils constituent de « nouveaux domaines / indicateurs ».​

II.1.2. Respect des délais apprécié en fonction du pourcentage de documents ou de données rentrés tardivement ou non déposés et le total des documents ou des données concernés

a) Echelle d’évaluation générale:

Dans le cas de données exprimées en pourcentage de documents ou de données tardifs ou non transmis, les retenues à effectuer sont calculées selon l’échelle d’évaluation progressive ci-après, qui a pour effet de moduler la retenue effectuée en fonction de l’importance des constatations réalisées.

b) Echelle d’évaluation applicable aux indicateurs qu’Iriscare considère comme étant de nouveaux indicateurs:

L’échelle ci-après s’applique uniquement aux indicateurs qu’Iriscare considérerait, pour les domaines et préalablement à l’arrêt définitif des domaines et indicateurs pour l’année X, qu’ils constituent de « nouveaux domaines / indicateurs ».​

II.2. Echelles d’évaluation fixées en matière d’appréciation de la qualité des données transmises et des missions et tâches exécutées

II.2.1. Appréciation de la qualité en fonction du nombre de nouvelles versions des documents comptables et statistiques qui ont dû être établies

a) Echelle d’évaluation générale:

Chaque version supplémentaire qui a été nécessaire est sanctionnée par un pourcentage de retenue croissant. L’échelle cumulative concernée est la suivante :

• 1ère version supplémentaire : 3 %
• 2e version supplémentaire : 8 %
• 3e version supplémentaire : 15 %
• 4e version supplémentaire : 24 %
• 5e version supplémentaire : 35 %
• 6e version supplémentaire : 48 %

b) Echelle d’évaluation applicable aux indicateurs qu’Iriscare considère comme étant de nouveaux indicateurs:

Chaque version supplémentaire nécessaire est sanctionnée par un pourcentage de retenue de 3 % en regard des indicateurs qu’Iriscare considérerait, pour les domaines qui leur sont propres et préalablement à l’arrêt définitif des domaines et indicateurs de l’exercice concerné, qu’ils constituent de « nouveaux indicateurs ».

II.2.2. Le rapport entre:

• les dossiers/cas/documents/records/montants inexacts, incomplets ou non correctement traités et le nombre de dossiers/cas/documents/records/ montants contrôlés;
• le nombre de versions supplémentaires qui ont été nécessaires et le nombre de versions attendues.

a) Echelle d’évaluation générale:

b) Echelle applicable aux indicateurs qu’Iriscare considère comme étant de nouveaux indicateurs:

L’échelle ci-après s’applique uniquement aux indicateurs qu’Iriscare considérerait, pour les domaines et préalablement à l’arrêt définitif des domaines et indicateurs pour l’année concernée, qu’ils constituent de « nouveaux domaines / indicateurs ».

II.3. Echelle d’évaluation à appliquer aux données obtenues dans le cadre de l’utilisation de questionnaires

L’évaluation de certains domaines peut être réalisée au moyen de questionnaires préétablis. Dans ce cadre, un poids est attribué préalablement à chacune des questions concernées.

Il est ensuite demandé de répondre aux questions précitées en indiquant si les points concernés sont ou non « rencontrés ». Selon que le point est effectivement « rencontré » ou « non rencontré », le poids attribué à la question est accordé (100 %) ou n’est pas accordé (0 %).

Dans certains cas, outre l’indication que le point est « rencontré » ou « non rencontré », il est laissé la possibilité de répondre en indiquant que le point est « partiellement rencontré ». Dans ce dernier cas, 50 % du poids attribué à la question est accordé.

III.Domaines pour lesquelles il est fait appel à une échelle spécifique

III.1. Domaine afférent à la circulation rapide des moyens de paiements

Pour chaque SMR, il est calculé un coefficient de liquidité, lequel exprime le rapport entre la moyenne des disponibilités journalières et les dépenses financières, et prend également en considération le solde du compte courant.

En fonction du coefficient de liquidité corrigé obtenu par une SMR donnée pour la période concernée, il est défini à l’aide de l’échelle d’évaluation reprise ci-après, le pourcentage d’octroi afférent. La totalité de la quote-part à laquelle une SMR a droit est accordée lorsque le coefficient de liquidité est inférieur ou égal à 0,25 %.

FR – Echelle pour Coefficient liquidité corrigé

III.2. Domaine afférent au paiement rapide des tiers payents

Pour chaque SMR, il est calculé un ratio comparant les dettes tiers-payants en souffrance par rapport aux paiements effectués.

En fonction de la valeur du ratio annuel obtenu par une SMR donnée pour la période concernée, il est défini à l’aide de l’échelle d’évaluation reprise ci-après, le pourcentage d’octroi afférent. La totalité de la quote-part à laquelle une SMR a droit est accordée lorsque le ratio est inférieur ou égal à 0,60.

FR – Pourcentage d’octroi

III.3. Domaine afférent à la qualité du contrôle interne et de l’audit interne

L’évaluation de ce domaine est réalisée au moyen d’un questionnaire préétabli.

Il est demandé au réviseur, après avoir examiné chaque question de son rapport, d’indiquer pour chaque question l’une des réponses suivantes :

• NON (si rien n’a été fait) ;
• Plutôt NON (si le point n’est pas rencontré, sans que l’on puisse dire que rien n’a été fait) ;
• Plutôt OUI (si le point est dans une grande mesure rencontré, mais que de nouvelles étapes sont néanmoins encore à réaliser) ;
• OUI (si le point est rencontré).

En fonction de la réponse donnée par le réviseur, le pourcentage d’octroi accordé en regard de la question concernée, est le suivant :​

IV. Relation entre les domaines et indicateurs et échellles dans ce guide opératoire