Domeinen en Indicatoren voor de controle en evaluatie van het jaar 2021 (testjaar)

Beslissing van de Beheerraad Gezondheid en Bijstand aan Personen van 15 december 2020.

 

In uitvoering van art. 6, eerste lid, van het besluit van 13 februari 2020 betreffende de administratiekosten van de Brusselse verzekeringsinstellingen, legt het ministerieel besluit van 18 december 2020 betreffende de responsabilisering van de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand 7 criteria en hun wegingscoëfficiënten vast.

In de eerste tabel zijn de 7 criteria met de wegingscoëfficiënten weergegeven.

De daaropvolgende tabel geeft de domeinen, geklasseerd per criterium, weer. De tweede kolom vermeldt de weging van elk domein binnen het criterium waartoe dit domein behoort.

Tabel 1 – Overzicht Criteria

Tabel 2 – Overzicht Criteria en Domeinen

 

C1 -Domein 1: Het beheer van de klachten

A) Rechtvaardiging van het domein

Om een kwaliteitsvolle dienstverlening en hulp te kunnen aanbieden, zoals artikel 10, § 1, tweede lid van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen het vereist, moeten de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand (RMOB’s), in de mate waarin zij gegrond zijn, rekening houden met de eventuele ontevredenheden van de Brusselse verzekerden. Daartoe voorzien zij onder meer in een ombudsfunctie en klachtenbehandeling, voor de Brusselse verzekerden of een stakeholder[1] zoals voorgeschreven door art. 5, 9° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen.

B) Indicator

Elke RMOB moet een vragenlijst invullen. De vragen gaan over de ontvangst, de behandeling, de verwerking, de analyse en de doorlopende herziening van de procedures.

C) Gevolgde werkwijze

Dit domein zal door Iriscare worden gecontroleerd. Iriscare heeft een lijst van 16 vragen opgesteld en kent elk ervan een gewicht toe van 5,00 % of 7,50 % naargelang het belang van het punt in kwestie. Die vragen worden vervolgens voorgelegd aan alle RMOB’s opdat die voor elk ervan een antwoord zouden geven en daarbij naargelang het geval ‘ja’, ‘neen’ of ‘gedeeltelijk’ aangeven. Bij een positief antwoord moet de RMOB stavende informatie leveren om haar antwoord te rechtvaardigen, zoals bijvoorbeeld een genormaliseerd klachtenformulier, de beschrijving van de klachtenprocedure, een folder, enz.  Bij een antwoord ‘gedeeltelijk’, worden de RMOB’s verzocht hun antwoord te verduidelijken.

De vragenlijst moet ingediend worden tegen 31 januari 2022 via e-mail (professionnelen@iriscare.brussels), zodat de inspecteurs van Iriscare die ter plaatse kunnen nazien als ze hun controles in 2022 afleggen.

Vragenlijst pten. 1-2-3-4

Wat betreft de 4 vragen met betrekking tot punt 2 ‘behandeling van de klachten’, zullen de punten in kwestie gecontroleerd worden tijdens een controle ter plaatse op basis van een steekproef van 20 klachtendossiers. In het kader van de evaluatie van de betreffende aspecten is er in een tolerantiedrempel van 5 % voorzien. Zo wordt er voor vraag 2.4. bijvoorbeeld een ‘ja’ toegekend als er een definitief antwoord werd gegeven binnen 45 kalenderdagen voor 19 of 20 van de 20 onderzochte dossiers. Als de te onderzoeken populatie kleiner is dan 20 dossiers, wordt ook in een tolerantiedrempel van 1 dossier voorzien voor het verkrijgen van een ‘ja’.  Wanneer anderzijds niet aan het betreffende punt is voldaan voor meer dan 50 % van de onderzochte dossiers, wordt er een ‘neen’ toegekend.

 

C1 -Domein 2: De uitwerking van een informatiecampagne

A) Rechtvaardiging van het domein

Een van de verantwoordelijkheden van de RMOB’s is het informeren en sensibiliseren van de Brusselse verzekerden omtrent de tegemoetkomingen in de kosten van de individuele zorgverstrekkingen, geleverd in het kader van de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is (Art 10, § 1, tweede lid van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen). In dit kader organiseren ze of dragen ze bij aan informatiecampagnes. Het thema zal voorgesteld worden door de leden van het Verenigd College, bevoegd voor Welzijn en Gezondheid, of door de Beheerraad voor Gezondheid en Bijstand aan Personen van Iriscare.

B) Werkwijze

Dit domein zal door Iriscare worden gecontroleerd. Er zal een vragenlijst opgesteld worden waarbij er zal gepeild worden naar de manier waarop de RMOB de campagne heeft georganiseerd en de nodige informatie aan haar leden heeft meegedeeld. Deze vragenlijst zal gesloten vragen bevatten die met “ja” of “neen” beantwoord worden. Aan elk vraag wordt een gewicht toegekend. In geval van een positief antwoord, dient dit gestaafd te worden aan de hand van bewijsstukken, zoals screenshots van de websites, sociale media, brochures, flyers, ledenbladen, enquêtes, etc.

De indicator becijfert de negatieve antwoorden. Een positief antwoord zonder bewijsstuk zal meegeteld worden als negatief antwoord.

De RMOB’s dienen tegen een uiterste datum aan Iriscare het volgende te bezorgen:

  • Ingevulde vragenlijst
  • Bewijsstukken
  • Verslag met de ondernomen acties

Voorbeeld van een vragenlijst :

1. Werd er een communicatieplan opgesteld ?

2. Werd de informatie verspreid via minstens één van de onderstaande kanalen?

a) de website
b) sociale media
c) brochures, flyers, ledenbladen, enquêtes, etc..

3. Bevat de informatie de elementaire aspecten uit het campagnethema ?

C) Indicator

De indicator berekent het aandeel negatieve antwoorden op de vragen uit de lijst per RMOB. Hoe hoger het percentage van de indicator, hoe lager de performantie van de RMOB.

Formule van de indicator :

X (%) = Aantal negatieve antwoorden / Totaal aantal onderzochte vragen x 100

Aantal negatieve antwoorden = totaal aantal antwoorden waarop het antwoord ‘neen’ is voor de geviseerde periode.

Totaal aantal onderzochte vragen = som van de onderzochte vragen.

Hoe hoger het percentage van de indicator, hoe lager de performantie van de RMOB.

D) Geviseerde gegevens en betrokken periode

Deze zullen afhangen van het thema en de inhoud van de informatiecampagne. Zo zou een informatiecampagne rond het griepvaccin bijvoorbeeld gespreid kunnen worden over enkele maanden terwijl een informatiecampagne rond de rookstopbegeleiding een volledig jaar kan duren.

 

C1 – Domein 3: De toegankelijkheid van de informatie

A) Rechtvaardiging van het domein

De RMOB’s verzekeren de kwaliteit van de dienstverlening en bijstand aan de Brusselse verzekerden:

1)door middel van collectieve informatieverstrekking, voornamelijk via de website;

2)door op te treden als uniek loket voor alle vragen over dossiers en rechten met betrekking tot de tegemoetkomingen in de kosten van de individuele zorgverstrekkingen, geleverd in de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is, en met betrekking tot deze aangelegenheden (art 10, § 1, eerste lid, 1° en tweede lid van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen). Ook de ombudsfunctie, die de RMOB’s op grond van art. 5, 9° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen, stelt de Brusselse verzekerden in staat om over de aangeboden dienstverlening gratis en vertrouwelijk contact op te nemen voor meer informatie.

B) Werkwijze

Via een vragenlijst zal Iriscare nagaan welke initiatieven de RMOB’s nemen om de Brusselse verzekerden te informeren. Er wordt tevens gepolst naar de kwaliteit van deze initiatieven, door een controle op de mate waarop de informatie betreffende de dossiers en de rechten met betrekking tot de hoger beschreven tegemoetkomingen en de aangelegenheden toegankelijk is.

De vragenlijst bevat gesloten vragen die met “ja” of “neen” beantwoord worden. Aan elk vraag wordt een zelfde gewicht toegekend. In geval van een positief antwoord, dient dit gestaafd te worden aan de hand van bewijsstukken.

De indicator becijfert de negatieve antwoorden. Een positief antwoord zonder bewijsstuk zal meegeteld worden als negatief antwoord.

De RMOB’s dienen voor 30 september 2022 aan Iriscare het volgende te bezorgen :

  • Ingevulde vragenlijst
  • Bewijsstukken

C) Indicator

De indicator berekent het aandeel negatieve antwoorden op de vragen uit de lijst per RMOB. Hoe hoger het percentage van de indicator, hoe lager de performantie van de RMOB.

Formule van de indicator :

X (%) = Aantal negatieve antwoorden / Totaal aantal onderzochte vragen x 100

Aantal negatieve antwoorden = totaal aantal antwoorden waarop het antwoord ‘neen’ is voor de geviseerde periode

Totaal aantal onderzochte vragen = som van de onderzochte vragen.

Hoe hoger het percentage van de indicator, hoe lager de performantie van de RMOB.

 

VRAGENLIJST :

Naam van de RMOB: ……..

Vragen over de collectieve informatieverstrekking :

  1. Beschikt de RMOB, de ziekenfondsen die haar vormen of de landsbond waarbij deze zijn aangesloten over een tweetalige website ? (JA – NEEN)
  2. Vermeldt de website de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is en de tegemoetkomingen in de kosten van de individuele zorgverstrekkingen, geleverd in de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is?
  3. Vermeldt de website de voorwaarden waaronder en de procedure op grond waarvan de Brusselse verzekerden een aanspraak kunnen maken op hoger genoemde tegemoetkomingen? (JA – NEEN)
  4. Wordt er naast de website ook andere communicatiekanalen gebruikt zoals sociale media, brochures, flyers, etc., voor de communicatie van deze tegemoetkomingen? (JA – NEEN)
  5. Is er een aanwijzing op de website op welke manier de Brusselse verzekerde contact kan opnemen met de RMOB ? (contactformulier, email, telefoon, openingsuren …) (JA – NEEN)
  6. Is de website toegankelijk voor slechtzienden of blinden ? (JA – NEEN)
  7. Houdt de website rekening met de voorschriften van de Web Content Accessibility Guidelines (WCAG) versie 2.1 ? (JA – NEEN)

Vragen over de individuele informatieverstrekking :

  1. Beschikt de RMOB over op het grondgebied van de Vijfhoek of de onmiddellijke omgeving hiervan[11]gelegen publiek toegankelijke kantoren met een loketfunctie ? (JA – NEEN)
  2. Is er een vorming voorzien voor het loketpersoneel betreffende de (voorwaarden en de procedure op grond waarvan de Brusselse verzekerden aanspraak kunnen maken op) hoger genoemde tegemoetkomingen? (JA – NEEN)[12]
  3. Respecteert de RMOB de tweetaligheid van de dienstverlening ? (JA – NEEN)

 

C2 – Domein 4: De identificatie van de  bevoegde entiteit

A) Beschrijving van het domein

Ingevolge de zesde staatshervorming is de GGC sinds 1 juli 2014 bevoegd voor een reeks aangelegenheden inzake gezondheid en bijstand aan personen. In deze aangelegenheden vervult Iriscare de opdrachten die haar per ordonnantie werden toegewezen. De RMOB’s komen op hun beurt tussen in de kosten van bepaalde individuele zorgverstrekkingen, geleverd in het kader van eerder vermelde aangelegenheden (art. 3, § 1 van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen).

Het is belangrijk dat de betaling van deze tegemoetkomingen door de bevoegde (deel)entiteit ten laste wordt genomen. De RMOBs dienen hiervoor een onderscheid te maken tussen de terugbetalingen die ten laste van Iriscare zijn en deze die ten laste van de federale verzekering voor geneeskundige verzorging of de andere deelentiteiten zijn.

B) Methodologie

Iriscare aanvaardt enkel de facturatie:

  • van de geregionaliseerde (pseudo-)nomenclatuurcodes;
  • voor personen met een woonplaats binnen Brussel (tenzij er sprake is van een tussentijdse wijziging van het domicilie) of, zonder woonplaats in België, indien de persoon Brusselse verzekerde is in de zin van art. 2, 6°, b) en c) van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen;
  • voor de door de GGC erkende instellingen;
  • met de code “4” voor het veld staatshervorming.

Controle:

Iriscare zal op basis van de documenten N de controle maandelijks uitvoeren.

C) Indicator

Formule van de indicator:

Variabele:

Errori = binaire variabele die waarde 1 aanneemt wanneer een fout werd vastgesteld bij controle voor de maand i van de gecontroleerde periode en waarde 0 aanneemt in de andere gevallen.

 

C3 – Domein 5: De snelle circulatie van de betaalmiddelen

A) Rechtvaardiging van het domein

De financiële middelen ter beschikking gesteld van de RMOB’s door Iriscare moeten aan deze RMOB’s de betaling toelaten, binnen de termijnen, van de tegemoetkomingen in de kosten van de individuele zorgverstrekkingen, geleverd in de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is (art. 10, § 1, eerste lid, 3° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen). Het doel van dit domein is om te beletten dat er geld slaapt op de rekening van de RMOB’s en om een te grote flux van financiële middelen tussen Iriscare en de RMOB te beperken.

B) Indicator

De indicator voor dit domein stemt overeen met de waarde van de liquiditeitscoëfficiënt, die de verhouding uitdrukt tussen het gemiddelde van de beschikbare middelen en de financiële uitgaven van de RMOB’s.

C) Geviseerde gegevens en betrokken periode

Dit domein zal niet jaarlijks gecontroleerd worden en zal pas geactiveerd worden van zodra Iriscare een vermoeden van een gebrekkig financieel beheer of misbruik  vaststelt., zoals wanneer de RMOB aanvullende voorschotten vraagt zonder enige motivering, frequent (maandelijks) aanvullende voorschotten vraagt en terugstortingen verricht of aanzienlijke middelen op de rekening aanhoudt (in vergelijking met het jaar 2019-2020). In dat geval zal Iriscare eerst zelf contact opnemen met de RMOB en een verduidelijking vragen. Indien er geen afdoende antwoord bekomen kan worden, zal Iriscare dit melden aan de CDZ, die de effectieve controle zal uitvoeren.

Het voormelde liquiditeitscoëfficiënt zal berekend worden op grond van de informatie vervat in de documenten T20 met betrekking tot het boekjaar waarin de onregelmatigheden zijn vastgesteld.

D) Gevolgde werkwijze

De evaluatie van de liquiditeiten van de RMOB’s is gebaseerd op het in aanmerking nemen van de volgende aspecten die samen behandeld worden:

  • de snelheid waarmee de betalingen worden uitgevoerd
  • het behoud van een minimum aan geldmiddelen

Vermits de “snelheid waarmee de betalingen worden uitgevoerd” samengaat met “het behoud van een minimum aan geldmiddelen”, worden beide evaluatie-elementen gegroepeerd en geëvalueerd aan de hand van de liquiditeitscoëfficiënt die de verhouding weergeeft tussen het gemiddelde van de beschikbare middelen en de financiële uitgaven van de RMOB.

 

C3. Domein 6: De snelle betaling van de derdebetalers

A) Rechtvaardiging van het domein

Op grond van artikel 10, § 1, eerste lid, 3° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen, waarborgen de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand (RMOB’s) de uitvoering van de tegemoetkomingen in de kosten van de zorgverstrekkingen aan individuele personen die geleverd worden het kader van de aangelegenheden waarvoor de Gemeenschappelijke Gemeenschap bevoegd is, met inbegrip van de betalingen. De verschillende overeenkomsten tussen de zorgverstrekkers en de RMOB’s preciseren de termijnen waarin de betalingen aan de derdebetalers moeten plaatsvinden. De niet-naleving van die termijnen zou de derdebetalersregeling in het gedrang kunnen brengen.

B) Indicator

De indicator voor dit domein stemt overeen met de waarde van de jaarlijkse ratio die voortvloeit uit de verhouding tussen de openstaande derdebetalersschulden en de uitgevoerde betalingen aan derdebetalers.

C) Gevolgde werkwijze

Die ratio wordt berekend op grond van de informatie vervat in de documenten T20 betreffende het jaar 2021.

Dit domein behandelt specifiek de snelheid waarmee de RMOB’s de betalingen uitvoeren aan de derdebetalers en wordt geëvalueerd aan de hand van de jaarlijkse ratio die voortvloeit uit de verhouding tussen de openstaande derdebetalersschulden en de uitgevoerde betalingen aan derdebetalers.

 

C4 – Domein 7: De detectie en de terugvordering van de in het kader van de indeplaatsstelling betaalde bedrage

A) Rechtvaardiging van het domein

De indeplaatsstellingen die de RMOB’s uitvoeren, vinden hun grondslag in art. 17, § 2 van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de bijstand aan personen. De uitoefening van het recht van indeplaatsstelling valt onder de verantwoordelijkheid van de RMOB’s, maar zij kunnen hierbij beroep doen op een externe dienstverlener, zijnde, naar keuze, een of meerdere ziekenfondsen die de betrokken RMOB vormen of de landsbond waarbij het ziekenfonds die de betrokken RMOB vormt, is aangesloten, of, waarbij de ziekenfondsen die de betrokken RMOB vormen, zijn aangesloten ([besluit betreffende de uitoefening van het recht van indeplaatsstelling door de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand en de Brusselse Hulpkas]).

B) Indicator  

De indicator van dit domein bestaat uit de antwoorden van de revisoren op de hieronder vermelde reeks van 16 vragen.

C) Geviseerde gegevens en betrokken periode  

De werkprocedures en de uitvoering ervan in het geëvalueerd en gecontroleerd jaar voor:

  • de detectie van in het kader van de indeplaatsstelling betaalde en terug te vorderen bedragen;
  • de opvolging van de indeplaatsstellingsdossiers

D) Gevolgde werkwijze  

Iriscare zal dit domein controleren via revisoren aangesteld door de RMOB’s die zullen worden verzocht om bij elke RMOB na te gaan of de detectie- en opvolgingsprocedures van de RMOB correct worden toegepast. Hiervoor vult hij, per RMOB, een vragenlijst van 16 vragen (waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de detectieprocedures en de opvolgingsprocedures) in. Hij geeft hierbij per vraag aan of de RMOB hieraan heeft “voldaan”, “niet voldaan” of “gedeeltelijk voldaan”.

Het verslag van de revisor moet voor 15 maart 2022 aan Iriscare worden bezorgd.

Het gaat over de volgende vragen:  Vragenlijst Revisoren

 

C4 – Domein 8: De detectie en de terugvordering van de onverschuldigde betalingen

A) Rechtvaardiging van het domein

Artikel 18 van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen verplicht de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand (RMOB’s) om ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen in de kosten van de individuele zorgverstrekkingen, geleverd in de aangelegenheden waarvoor de GGC bevoegd is, terug te vorderen en bepaalt o.m. hoe zij in mindering kunnen worden gebracht van toekomstig uit te betalen tegemoetkomingen, in welke gevallen zij ten laste blijven van de RMOB en in welke gevallen van de terugvordering kan worden afgezien.

B) Indicator

De indicator voor dit domein bestaat uit antwoorden van de revisoren op een reeks van 8 vragen.

C) Geviseerde gegevens en betrokken periode

De werkprocedures en de instelling ervan in de loop van  2021, voor de volgende aspecten:

  • detectie van de terug te vorderen tegemoetkomingen;
  • opvolging en terugvordering van de tegemoetkomingen.

D) Gevolgde werkwijze

Dit domein zal gecontroleerd worden via revisoren aangesteld door de RMOB’s.

De procedures voor de detectie van de gevallen worden onderscheiden van deze inzake de opvolging van de terugvorderingen. Na afloop van zijn onderzoeken geeft de revisor voor de 8 vragen die hem worden voorgelegd zijn beoordeling onder de vorm van antwoorden (“ja”, “neen”, of “gedeeltelijk”).

Hieronder staan de vragen en het gewicht dat aan elk ervan is toegekend, namelijk 12,5% per vraag (100% / 8).

Détectie en Terugvordering

 

C5 – Domein 9: De naleving van de bijzondere terugbetalingen van de prestaties

A) Rechtvaardiging van het domein

Op grond van artikel 10, § 1, eerste lid, 3° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen, waarborgen de Brusselse regionale maatschappijen van onderlinge bijstand (RMOB’s) de uitvoering van de tegemoetkomingen in de kosten van de zorgverstrekkingen aan individuele personen die geleverd worden het kader van de aangelegenheden waarvoor de Gemeenschappelijke Gemeenschap bevoegd is, met inbegrip van de betalingen. De naleving van de bijzondere terugbetalingsregels voor de prestaties is noodzakelijk in het kader van de naleving van de rechten van de leden en van het goede beheer van de fondsen.

B) Indicator

De indicator met betrekking tot dit domein bestaat uit antwoorden door de revisoren op een reeks van 12 vragen opgesteld door Iriscare.

De werkprocedures en de instelling ervan in 2021 voor de volgende aspecten:

  • overeenstemming van de prestatie met de kwalificatiecode van de erkende zorgverlener;
  • hernieuwing van prestaties;
  • goedkeuring door de bevoegde overheid van sommige specifieke terugbetalingen (adviserend artsen of het Multidisciplinair College)

C) Gevolgde werkwijze

Iriscare heeft een lijst opgesteld met 12 vragen en kent elk ervan een gelijk gewicht toe van 8,33 % (100 % / 12). Die vragen worden vervolgens voorgelegd aan de revisoren zodat zij voor elk ervan hun beoordeling kunnen geven. De vragenlijst moet individueel worden ingevuld voor elke RMOB. Zo geeft de revisor zijn beoordeling in de vorm van antwoorden (‘ja’, ‘neen’, of ‘gedeeltelijk’) op de vragen in kwestie.

Het verslag van de revisor moet tegen 15 maart 2022 worden bezorgd aan Iriscare.

Vragenlijst – Bijzondere Terugbetalingen

 

C5 – Domein 10: De kwaliteit van de interne controle en interne audit van de RMOB’s

A) Rechtvaardiging van het domein

Krachtens artikel 10, § 1, tweede lid van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen verzekeren de RMOB’s de kwaliteit van de dienstverlening en bijstand aan de Brusselse verzekerden. Bovendien dienen zij, onder voorbehoud van de geldende bepalingen van een ordonnantie of de uitvoeringsbesluiten ervan, te voldoen aan de vereisten inzake boekhouding en financieel beheer vermeld in de artikelen 29 tot 37 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en landsbonden (art. 5, eerste lid, 2° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen). De kwaliteit van het systeem van interne controle en interne audit is een van de fundamentele elementen voor de goede werking van de RMOB’s en de nodige voorwaarde voor de correcte uitvoering van de opdrachten die hen worden toevertrouwd. De RMOB beschikt niet zelf over een systeem van interne controle en interne audit. Het systeem van interne controle en interne audit van de landsbond waartoe het/de ziekenfonds(en) behoort/behoren die de RMOB vormt/vormen, heeft betrekking op de activiteiten van de RMOB en wordt jaarlijks (door de revisoren van de landsbonden via een vragenlijst) gecontroleerd, zodat de resultaten van deze controle daar waar zij betrekking hebben op het geheel van de activiteiten van de RMOB in aanmerking worden genomen.

B) Indicatoren

De indicator van dit domein betreft de antwoorden gegeven door de door de landsbonden aangestelde revisoren op een lijst van 84 vragen die gerangschikt zijn volgens de 8 componenten van het model COSO-ERM. Aan elke vraag wordt een identiek gewicht toegekend, zijnde 1,19% (100%/84).

De resultaten van de deze controle, daar waar zij betrekking hebben op het geheel van de activiteiten van de RMOB, worden in aanmerking genomen.

C) Geviseerde gegevens en betrokken periode

De betreffende vragen betreffen de situatie vastgesteld door de door de landsbonden aangestelde revisoren in de loop van het jaar 2021.

D) Gevolgde werkwijze

Het verslag van de revisor moet aan de Controledienst worden overgemaakt tegen 15 maart 2022. Iriscare zal nadien de resultaten opvragen aan de Controledienst en deze toepassen voor de berekening van de afhouding.

 

C6 -Domein 11: De ontwikkeling en implementatie van IT-projecten

A) Beschrijving van het domein

Iriscare wil de digitalisering in Brussel voortzetten door de procedures voor de informatisering van de gegevensstromen, zoals de uitwisseling van boekhoudkundige gegevens en van facturatiebestanden, te moderniseren. Daarvoor wil Iriscare inzetten op de ontwikkeling van en/of de gebruikmaking van (de) toepassing(en) (zoals) MyCareNet, dat op federaal niveau al gebruikt wordt voor de uitwisseling van gegevens tussen de federale verzekeringsinstellingen, enerzijds, en de ziekenhuizen (gegevensstroom verzekerbaarheid en facturatie) en de apothekers, anderzijds. Iriscare wil het gebruik ervan uitbreiden naar de gegevensuitwisseling tussen de Brusselse verzekeringsinstellingen en de zorgverstrekkers en -instellingen, die erkend zijn om zorg te verstrekken in het kader van één of meerdere aangelegenheden, waarvoor de GGC bevoegd is.

Iriscare verbindt zich in de uitvoering van haar bestuursovereenkomst onder meer ertoe:

  • de MyCareNet-gegevensstroom (NIPPIN) tussen Iriscare en de verzekeringsinstellingen uit te breiden, zodat de voorschotten voor de RMOB’s correct berekend kunnen worden;
  • de elektronische facturatiegegevensstroom voor de rustoorden voor bejaarden, rust- en verzorgingstehuizen, centra voor dagverzorging en psychiatrische verzorgingstehuizen uit te breiden op grond van een aangepaste MyCareNet-procedure;
  • de haalbaarheid te onderzoeken van een uitbreiding van de elektronische facturatiegegevensstroom naar andere sectoren;
  • de belanghebbende partijen in de beoogde sectoren bewust te maken via communicatieacties enz.;
  • het MyCareNet-project met de RMOB’s te coördineren om ervoor te zorgen dat hun applicaties geüpdatet worden (hierna samen “projecten” of afzonderlijk “project”).

Dit domein heeft tot doel na te gaan in welke mate de RMOB’s aan de uitvoering van de projecten hebben meegewerkt en in hoeverre ze zich aan de hierop betrekking hebbende planning hebben gehouden. Op deze wijze kan, voor de toekomst, de communicatie en de transparantie van de RMOB’s over de uitvoering van de projecten worden verbeterd.

B) Methodologie

Bij de opstart van het project licht de projectleider (vanuit Iriscare) tijdens de stuurgroepvergadering waar de RMOB’s ook een vertegenwoordiger afvaardigen, de mijlpalen van het project toe en stelt de initiële streefdata voor elk mijlpaal voor. Deze data dienen door de stuurgroep in consensus te worden afgesproken en vastgelegd te worden in de notulen van de vergadering.

Die streefdata kunnen echter veranderen in geval van technische implicaties of omwille van het herzien van de scope van het project. De projectleider zal hiervoor een nieuw overleg organiseren om ieders goedkeuring over eventuele nieuwe streefdata te verkrijgen. Indien er geen consensus wordt gevonden, blijft de initiële streefdatum behouden. Indien er tijdens het verloop van het project nieuwe mijlpalen opduiken die aanvankelijk niet gekend waren, kunnen die voorgesteld worden mits goedkeuring van de partijen. Alle veranderingen en aanpassingen in de data of de mijlpalen worden opgetekend in de notulen van de vergadering.

Concreet zijn er 2 soorten gegevens te verzamelen :

  1. In consensus tussen Iriscare en de RMOB’s bepaalde streefdata voor iedere mijlpaal  voor alle mijlpalen per project voor een evaluatiejaar
  2. Data van de levering of van de realisatie van de laatste versie van een mijlpaal door de RMOB’s

De vertraging wordt per RMOB in beschouwing genomen van zodra een afgesproken streefdatum voor een mijlpaal verstreken is. Het aantal kalenderdagen na de streefdatum wordt in de indicator verrekend. Indien door de vertraging van één of meerdere RMOB’s de naleving van de streefdatum voor een volgende mijlpaal voor alle RMOB’s in het gedrang komt, moet er voor deze mijlpaal een nieuwe streefdatum worden afgesproken.

C) Definitie  van de indicator

Het aantal samengevoegde dagen vertraging per RMOB ten aanzien van de in consensus tussen Iriscare en de RMOB’s bepaalde streefdata betreffende de mijlpalen  die tijdens het evaluatiejaar zijn verlopen. Om dit aantal samengevoegde dagen vertraging per RMOB te bekomen, wordt eerst per streefdatum het aantal dagen vertraging per RMOB berekend. Elk per streefdatum berekend aantal dagen vertraging wordt, voor elke RMOB apart, samengeteld om het aantal samengevoegde dagen vertraging per RMOB te bekomen.

Formule van de indicator :  Aantal dagen vertraging = ∑ni=1 (dagen vertraging)i

Variabele : Dagen vertraging = aantal kalenderdagen na de streefdatum in verband met de datum van levering of realisatie van de deliverable voor de mijlpaal i, per RMOB.

 

C6 – Domein 12: De verzending van de financiële en boekhoudkundige documenten

A) Rechtvaardiging van het domein

De kwaliteitscontrole is de controle op de kwaliteit van het administratief beheer, op de uitvoering van de opdrachten en het vervullen van de verplichtingen, zoals bedoeld in hoofdstuk 4, en op het correct naleven van elke andere toepasselijke regelgeving door de RMOB’s. Dit veronderstelt onder meer de naleving van de termijnen voor de indiening van de documenten T 20, T2, T3, T4 en de documenten N. Deze termijnen zijn als volgt vastgelegd:

En vertu de l’article 7 de l’arrêté du 13 février 2020 relatif aux frais d’administration des organismes assureurs bruxellois:

1° documenten T20, waarin ook de uitgaven inzake administratiekosten voor de voorbije maand worden opgenomen, worden maandelijks bezorgd vóór de 29ste van de maand volgend op de gerapporteerde maand;

2° het document T2, de administratiekosten van de RMOBs op basis van de boekhoudkundige balansen, wordt jaarlijks bezorgd vóór 30 juni van het jaar volgend op het gerapporteerde jaar;

3° het document T4, de jaarlijkse balans, wordt jaarlijks bezorgd vóór 15 juli van het jaar volgend op het gerapporteerd jaar.

Daarnaast dient/dienen, overeenkomstig de omzendbrief betreffende de financiële stromen tussen Iriscare en de Brusselse verzekeringsinstellingen van 21 december 2018:

4° de documenten N (BXL) met de uitgaven van maand X te worden aangeleverd op de 28e van de maand X+3;

5° het document T3, het jaaroverzicht, jaarlijks te worden bezorgd vóór 30 juni van het jaar volgend op het gerapporteerd jaar.

B) Indicator

Aantal keren dat documenten werden opgestuurd voordat ze correct waren en werden de documenten op tijd ingediend. Iriscare controleert of de documenten in orde zijn en of ze op tijd zijn verstuurd.

Indicator 1 :

De indicator meet het percentage gevallen waarin de RMOB de regelgeving betreffende de tijdige overdracht van de boekhoudkundige en financiële documenten en bestanden aan Iriscare niet heeft nageleefd.

Formule van indicator 1 :

x% = Laattijdige documenten en bestanden/totaal aantal documenten en bestanden x 100

x = percentage documenten en bestanden per V.I. die in de loop van het evaluatiejaar laattijdig zijn verzonden.

Laattijdige documenten en bestanden = aantal documenten en bestanden die na de vastgestelde termijn ontvangen werden.

Totaal aantal documenten en bestanden = totaal aantal documenten en bestanden die in de loop van het evaluatiejaar moeten worden ontvangen.

Indicator 2 :

Deze indicator is van toepassing op alle vermelde documenten.

Het aantal nieuwe versies van de documenten en bestanden wordt bijgehouden en vergeleken door Iriscare met het aantal te ontvangen versies.

Formule van indicator 2 :

Nieuwe versies (%) = aantal nieuwe versies/aantal te ontvangen versies x 100

Aantal nieuwe versies : aantal nieuwe versies ontvangen na de vastgestelde termijn, per RMOB per jaar

Aantal te ontvangen versies : aantal te ontvangen versies per RMOB per jaar

C) Het aantal gegevens en betrokken periode

Het betreft hier de documenten N, T20, T2, T3 en T4.

 

C7 – Domein 13: De betaling van de derdebetalers in chronologische volgorde

A) Rechtvaardiging van het domein

De betaling van de voorschotten en de definitieve regeling van de derdebetalers gebeuren op grond van de chronologische inschrijving in het factuurboek.  In het kader van een billijke behandeling van de verschillende verstrekkers is de naleving van de betreffende regels essentieel (art. 5, eerste lid, 2° van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen).

B) Indicator

De indicator voor dit domein neemt de vorm aan van antwoorden van de revisoren op een checklist van 18 vragen, namelijk 14 vragen die specifiek verband houden met de naleving van een werkprocedure inzake de betaling van de facturen binnen de termijnen en in chronologische volgorde en 4 vragen over een globale beoordeling van deze problematiekDe bedoelde gegevens betreffen enerzijds de ingestelde procedures inzake de betaling van de derdebetalers en anderzijds de globale beoordeling van die procedures voor het  jaar in kwestie en voor het eerst vanaf het jaar 2021.

C) Gevolgde werkwijze

De controle van dit domein zal toegewezen worden aan revisoren aangesteld door de RMOB’s.

Op basis van hun verslag worden de revisoren gevraagd zich uit te spreken:

  • over enerzijds 14 vragen om concreet de uitvoering van specifieke procedures te beoordelen. Die procedures gaan met name over de inschrijving van de facturen in het factuurboek ‘derdebetalers’ volgens de ontvangstdata in chronologische volgorde, de bepaling en de naleving van de uiterste betaaldata, de betalingen in chronologische volgorde, de eventuele toekenning van voorschotten;
  • over anderzijds 4 vragen die gaan over een algemene beoordeling van alle uitgevoerde procedures.

Op grond van de door hem uitgevoerde onderzoeken wordt de revisor verzocht in zijn verslag te vermelden of hij vindt dat de antwoorden op de hem voorgelegde vragen ‘ja’, ‘neen’, of ‘gedeeltelijk’ zijn. Wat betreft de veertien specifieke vragen wordt hij daarnaast gevraagd dat als hij het nuttig vindt en in elk geval telkens als hij vond dat antwoord voor het bedoelde punt ‘neen’ of ‘gedeeltelijk’ was, zijn beoordeling toe te lichten.

De 14 specifieke vragen waaraan telkens een gewicht van 5 % wordt toegekend en de 4 vragen waarvan het gewicht telkens 7,50 % is, zijn de volgende:

Specifieke vragen en Beoordeling


[1] Onder ‘stakeholder’ moet worden verstaan: een zorgverstrekker, een zorginstelling en een burger die niet is aangesloten of ingeschreven bij de R-MOB.

[2] tot en met [10] : zie de bijlage “Vragenlijst pten. 1-2-3-4” in de tekst.

[11] Aan deze voorwaarde kan voldaan worden door gebruik te maken van het bestaande netwerk van loketten van de stichtende ziekenfondsen.

[12] Als bewijsstuk kunnen ingediend worden : handleiding, gids, ppt-presentatie of beeldmateriaal van een vormingssessie.